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加强监管，规范服务，严控参合农民医疗费用增长
——农村合作医疗工作总结
我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）属全省首批10个试点县之一，自2003年6月启动以来，在县委、县政府的高度关注和支持下，在卫生主管部门的指导帮助下，我们始终坚持把搞好新农合工作作为为农民群众办好事、办实事的民心工程和德政工程来抓，加强新农合定点医疗机构监管，规范医疗服务行为，控制医疗费用上涨，有力促进了新农合制度健康持续发展。
一、基本情况
1、基金使用情况：截止2008年全县新农合基金总收入6453.42万元，总支出6228.02万元，基金结余225.4万元，结余率3.49%，低于省规定的历年基金结余率不超过25%的标准。
2、农民受益情况：截止2009年5月底，全县共有35.35万人次获得医疗补偿6909.22万元，其中大病住院4.39万人次，补偿经费6121.18万元，获得万元以上补偿584人，补偿经费927.30万元；参合农民受益面由初期21.14%上升至38.41%，人均补偿由初期915.33元提高到1806.70元，保障水平由23.92%提高到48.04%，其中乡镇卫生院由30.58%提高到67%，县医院由28%提高到56.76%。
二、主要做法
（一）完善管理制度，规范管理内容。一是制定新农合定点医疗机构管理办法。根据《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理方案》，在26所医疗机构申报的基础上，经资格审查与现场评估确定23所医疗机构为铜陵县新农合定点医疗机构，并与定点医疗机构签订了医疗服务协议书，将新农合服务项目，技术提供，药品提供，费用控制，医药费用给付办法，违约责任，争议处理以及有限期限列入协议内容等，通过协议规范定点医疗机构管理。二是建立健全新农合医疗管理制度。出台《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构管理细则》，以在住院、用药、检查、收费等方面作出具体规定，进一步规范医疗机构医疗服务行为，保证参合农民受益。如市人民医院将合作医疗住院病人有关入院、报销方式以及自费项目等常识印成“明白纸”发到每个住院病人手中，让病人做到心中有数等。三是建立定点医疗机构督查与病历评审制度。制定了《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构督查方案》和《铜陵县新型农村合作医疗自查方案》，在各定点医疗机构自查的基础上，定期（每季度）或不定期组织专家（临床、医药类）对定点医疗机构开展督查，抽取参合农民住院病历进行评审，发现门诊转住院、目录外用药比例超标准、大处方、滥检查等问题，在全县范围内通报批评，责令定点医疗机构限期整改。2008年病历检查和评审6次，发通报或限期整改意见6次。2009年1-3月份病历抽查3次，其中县新农合监督委员会组织物价局、卫生局等部门检查一次，发通报3次。四是完善新农合公示制度，下发了《铜陵县新型农村合作医疗公示制度》。要求各定点医疗机构在本院醒目处设置合作医疗公示栏，公示医疗服务收费项目与标准、药品价格以及每月该院住院病人医药总费用、报销费用、报销时间等；县、乡、村三级组织每月公示参合农民报销补偿情况以及各定点医疗机构医疗费用情况；每半年在《今日铜陵》上公示各定点医疗机构有关参合农民医疗服务以及补偿信息，让社会参与监督，如2007年某参合农民因车祸花医药费2.4万元，在保险公司获得了赔偿（保险公司报销发票是伪造的，但新农合报销的发票是原件），根据实施方案规定，属他方责任的交通事故不予补偿，但乡、村二级组织证明其为摔伤，在各种手续完善的情况下在新农合获得了补偿1.1万元。后经群众举报，我办立即派人到乡、村调查核实，经地方政府和当地公安部门协调，追回了补偿资金。五是实行大额住院费用互审制度。对住院费用在万元以上的住院病例，由新农合经办机构2人审核其医药费用，防止审核中错审、漏审，有利于对不合理费用的认定，又避免了审核过程中徇私舞弊现象以及假发票的发生。如某参合农民伪造市人民医院发票54072元和全套新农合报销资料，试图套取新农合基金2.4万元。但在审核时及时发现，及时派人到医院调查，才没让骗保事件发生，此案已移交到公安机关处理。六是全面实行定点医疗机构即时结报（垫付）制度。制定了《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构结算暂行办法》，在全面推行和规范县内定点医疗机构出院即时结报的基础上，推行市级医疗机构即时结报，不仅简化了报销手续，方便参合农民补偿，而且让市级医院承担审核中认定的不合理医疗费用，增加了对大医院的监管手段。如市人民医院自开展即时结报（垫付）制度后，加强了内部管理，制定了考核方案，将科室目录外用药比例和医疗费用控制与医生每月奖金挂钩，2008年该院平均住院费用由2007年的6984.96元下降到5671.36元，平均下降了18.81%，病人平均住院天数由14天降到10天。实际补偿比由26.88%上升到38.63%。2009年1-5月平均达到41.75%。
（二）落实管理规定，规范服务行为。一是严把病历书写质量关。要求乡镇定点医疗机构按《病历书写规范》要求，坚决杜绝病历书写中私自涂改和伪造住院病历，确保病历资料的客观、真实与完整，防止医疗机构套取新农合基金。如2008年8月对乡镇卫生院上半年参合农民住院报销病历进行了抽查，对其中病历不全的医院给予了点名通报批评。二是严把合理检查关。要求定点医疗机构为参合病人提供的检查必须是临床检查必须、安全有效、费用低廉适宜的服务，能常规检查可以确诊的，禁止使用高、精、尖设备检查，如在每次病历评审中，对专家指出个别医院重复检查和滥检查的现象都给予了通报批评，并责令将整改意见报县合医办。三是严把合理用药关。要求各定点医疗机构严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本药品目录》，严格控制目录外用药比例，乡镇卫生院不超过5%、县级医院不超过10%、县外医院不超过25%，对超过以上比例的除通报批评外，并对超过以上比例的将从各定点医疗机构垫付的补偿金中直接扣除，返还新农合基金专户。如针对专家病历评审中发现个别医院预防性用药不合理、抗生素使用时间长、过度用药、目录外用药过高等现象都给予了批评和纠正。市人民医院和县医院为控制目录外用药比例，将基本用药目录发到每个临床医生手中，做到人手一册。2009年1-5月市人民医院目录外用药比例由上年的28.14%下降到23.11%，县人民医院由14.09%下降到7.29%。四是严把合理治疗关。为防止乡镇卫生院将门诊病人转住院病人，下发了《关于乡镇卫生院参合农民实行住院备案手续的通知》，要求乡镇卫生院在病人入院和出院当天将病人姓名、性别、家庭住址、病种名称和联系电话以电子邮件形式上报，县合医办随机抽查。同时还要求各定点医疗机构要因病施治、合理治疗，坚决杜绝定点医疗机构在治疗过程中过度治疗、故意延长住院时间的现象发生。如病历评审中对过度治疗、故意延长住院时间以及病人自动出院未履行患者本人或者家属签字手续的医院给予了严肃批评并责令立即整改。同时还组织人员对乡镇卫生院住院病人进行了上门检查或电话抽查，核实是否真实住院或发生的住院费用是否属实。五是严把抗菌素应用关。要求各定点医疗机构按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》合理用药，杜绝重复用药、不科学配伍用药以及过度用药等。如对病历检查中发现某院糖尿病患者无明确感染情况下，使用了头孢类抗生素；胆总管结石、胆囊结石病人经血培养+药敏，已明确对头孢类产生耐药性，但仍使用头孢类抗生素等现象都及时给予了指出等。六是严把合理收费关。要求各定点医疗机构严格执行《安徽省医疗服务价格》，合理收费。如病历评审中对某二级医院和部分乡镇卫生院自立收费项目收费、超标准收床位费、将二级护理改收特护费以及分解收费等进行了纠正；某院门诊部将病人在药店自购人血白蛋白3240元在未入帐的情况下擅自开具了门诊发票，报销中审核人员及时发现，并由卫生主管部门处罚该院2000元。七是严把病人知情权关。要求经治医生在用药、检查和其他治疗时，要随时与患者（或家属）沟通，确因病情需要使用目录外药品，也应向病人说明情况，并由患者本人或家属签字。
（三）实行目标管理，严控费用增长。一是举办了定点医疗机构分管领导，经办人员培训班，学习了《安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》和《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》等，解读了《铜陵县新型农村合作医疗补偿实施方案》、通报了《铜陵县2007年合作医疗住院病人补偿情况及分析》、强调了《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构费用控制与行为规范》，点评了每家医院病历评审中存在的问题。要求各定点医院报销窗口审核人员严格执行报销制度，秉公办事、热情服务，确保就诊农民能按规定及时得到报销。二是对各定点医疗机构提出参合农民医疗费用控制目标，定期通报费用控制情况。每月补偿结束后，及时将各定点医疗机构的住院人次、平均费用、保障程度、目录外用药比例等有关信息通报各医院，2008年共发补偿信息通报12期，今年发信息通报5期，对平均住院费用、目录外用药控制在标准内的医院给予表扬，对超出控制标准的医院给予批评，督促其及时整改，以防止年度医疗费用超出控制标准。2008年全县药品比例占总费用35.53%，2009年1-5月占35.01%，未超出发展中国家14-40%的控制水平线。三是对医疗机构单病种付费提出控制目标（限额控制）。已有16所医疗机构实行了5个单病种限额付费。对超出限价的费用由定点医疗机构承担，新农合基金不予支付。已经有700余人享受单病种限价带来的实惠，共为农民节约资金60余万元。四是对各定点医疗机构实行新农合工作目标考核管理。严格按照《铜陵县新型农村合作医疗工作目标考核奖励办法》、《铜陵县新型农村合作医疗定点医疗机构工作目标考核细则》，对定点医疗机构新农合管理与医疗服务管理实行年度综合考核，对考核分值在90分以上、85-89分、80-84分的县内定点医疗机构分别奖励3000元、2000元和1000元，大大促进了定点医疗机构规范化管理与服务。
三、主要成效
通过规范新农合定点医疗机构服务行为，参合农民一边得到报销补偿，一边还能得到质量优良、价格合理的医疗服务，构建了和谐的医患关系，提高了参合农民对医疗服务的利用，主要体现在“一降、二增、三高”上，即定点医疗机构平均住院费用下降了，平均住院费用与上年相比下降了13.83%，其中乡级下降了35.57%、县级下降了2.73%、市级下降了12.49%；住院病人增加了，与上年相比上升了68.15%，其中乡级上升了260.44%、县级上升了32.82%、市级上升了69.56%；定点医院业务收入增加了，虽然平均住院费用在下降，但定点医院业务收入在增加，如县医院较上年增加了22.35%、乡镇卫生院较上年增加了32.33%，其中顺安中心卫生院业务收入较上年增加了79.14%；补偿比高了，由上年31.98%上升到44.15%（2009年1-5月为47.97%），其中乡级由38.75%提高到65.94%（2009年1-5月为67.46%）、县级由36.50%提高到50.75%（2009年1-5月为56.78%），市级由27.02%提高到39.46%（2009年1-5月为40.94%）；定点医院总体服务水平高了；如县医院2008年外科三、四类手术1605例，较上年上升了3.28%。参合农民满意度高了，如2008年在市民生办、市统计局对我县新农合问效评价民意调查中，被调查对象参加新农合比率为98.6%，其中87.6%的对象表示新农合“有必要”或“很有必要”；99.6%表示“得到了报销”；71.3%表示医药费用报销“很方便”、26%表示“还可以”；98.5%表示足额得到报销。
我县新农合定点医疗机构监管与医疗费用控制工作虽然取得了一定的成绩，但仍处在探索和逐步完善过程中，我们将坚持改革与不断创新，进一步完善政策措施，进一步加大工作力度，严控医疗费用不合理增长，保障参合农民基本权益，保证新农合制度健康持续发展。