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有关保洁服务合同7篇 保洁服务合同协议

分类:合同范本发表于 2023-06-04 13:23阅读数:0

在平时的工作学习中,我们总少不了进行合同范本写作的机会,想写好合同范本类型的文章,不妨来参考一下本文。好范文为大家带来了《有关保洁服务合同7篇 保洁服务合同协议》,希望对你的范文写作有所帮助。

下面是好范文小编收集的有关保洁服务合同7篇 保洁服务合同协议,供大家参阅。

有关保洁服务合同1

甲方:XXX XXXXX

乙方:X XXX

为净化校园环境,甲乙双方经平等协商,就校园部分区域的保洁工作达成一致意见,自愿签订本合同并共同遵守。

第一条 合同期限

本合同期限从XXXX年XXXX月XXXX日起至XXXX年XXXX月XXXX日止。

第二条 工作内容

1.乙方根据甲方工作需要,安排XXXXXXXX等XXXX人担任学校的保洁工作。保洁岗位的设置为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

2.保洁形式为日常保洁,保洁时间为甲方的每个工作日。

3.保洁区域为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

4.保洁标准为XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。

第三条 保洁费用

1.保洁费暂定每人每月(年)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX元(大写)。

2.甲方按月支付保洁费用,承包协议生效后,甲方于XXXXXXXX支付给乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺,但时间必须在XXXXX之内。

3.甲方安排乙方加班加点的,加班工资按每人每天XXXX元支付,加点工资按每人每小时XX元支付。

第四条 劳动纪律

乙方应当按要求履行本保洁合同,完成工作任务。乙方工作人员要遵守甲方依法制订的与此相关的规章制度和工作规程。如果拒不按要求完成工作任务或违反相关纪律和规程给甲方工作造成损失的,甲方可以解除合同。

第五条 本合同一式二份,甲乙双方各执一份。本合同自双方签字之日起生效。

甲方(公章):XXXXXXXXX 乙方(公章):XXXXXXXXX

法定代表人(签字):XXXXXXXXX 法定代表人(签字):XXXXXXXXX

XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日 XXXXXXXXX年XXXX月XXXX日

有关保洁服务合同2

甲方:(以下简称甲方)

乙方:(以下简称乙方)

甲方为确保单位内外整洁清新、以及高标准的卫生环境,特将内外保洁工作承包给乙方,具体承包协议如下:

  一、清洁范围

甲方整个公司工厂的清洁区域,主要包括厂区路面、行政楼、工厂办公室、包装间、仓库等区域。

  二、责任与义务

1、甲方责任与义务:

(1)指派1名专人负责协助乙方清洁工作。

(2)提供清洁工作所需的水、电。

(3)提供一间房屋给乙方做日常清洁机械、用品存放。

(4)按期支付乙方承包金。

2、乙方责任与义务:

(1)委派11名有熟练技能的清洁工在甲方工厂从事清洁工作。

(2)对清洁工进行管理、安全教育和技能培训,支付工资、缴纳各项社会保险费。

(3)负责提供清洁工作所需的机械设备、用品及维修(含洗手液、卫生纸和清洁袋),清洁用品应当符合国家或行业环保标准。

(4)负责本合同所有清洁项目的清洁技术与管理。

(5)甲方因其他活动或工作,需乙方义务做清洁工作协助时,乙方同意按甲方的要求完成。

  三、承包金

1、清洁工作承包金为每月人民币xx元整(¥),一年合计为人民币xx元整(¥),上述承包金包括清洁工工资、清洁工具、用品费用、税费等一切费用。

2、鉴于双方原行政楼清洁承包合同已于20xx年x月x日到期,经双方友好协商,甲方行政楼20xx年x月份清洁承包金按人民币xx元(¥)计付,自20xx年x月x日起,双方清洁承包金按本合同约定执行。

  四、保证金

1、以甲方延迟支付给乙方的一个月的清洁承包金人民币x元整(¥)作为保证金,并由甲方留存。

2、乙方同意甲方有权直接将保证金用于下列情况之一:

(1)因乙方职员过错,造成甲方门窗、玻璃、灯具、空调、电脑、车辆、水管、电线等办公设施和机械设备损坏、丢失等损失;

(2)因乙方职员过错,造成外来人员车辆、物品损坏、丢失,导致甲方支付、赔偿、垫付的费用;

(3)因乙方职工发生工伤,或乙方职工造成甲方职工、外来人员身体伤害,乙方不承担责任,导致甲方支付、赔偿、垫付的医疗费用;

(4)因乙方或职工违法、违规、违纪,而被处罚、起诉,或与第三人存在法律纠纷,导致甲方支付、赔偿、垫付的所有费用;

(5)因乙方不履行本合同义务,或履行本合同义务不符合约定,导致甲方委托第三人履行清洁工作而产生的所有费用。

3、保证金不足以甲方替乙方支付、赔偿、垫付费用时,乙方应当自行支付、赔偿、垫付费用的不足部分。

4、本合同有效期满,双方同意续签合同时,如果保证金未被冲抵用于支付本条约定的各项费用的,则保证金继续留存甲方;如果保证金部分或者全部已被冲抵用于支付本条约定的各项费用的,则由乙方将保证金补足为人民币人民币x元整(¥)后,继续留存在甲方。

5、如果双方履行本合同至期限届满,或经双方协商一致,或出现法定事由,必须提前解除、终止本合同时,在本合同被解除、终止后五日内由甲方一次性将剩余保证金退还给乙方。

  五、付款方式

1、由甲方在每月的前十天通过银行转帐方式向乙方支付上一月的承包金。

2、乙方指定的户主名称、开户银行、银行帐号发生变更、撤销等事宜,应当及时以书面形式通知甲方,并以乙方重新确认的户主名称、开户银行、银行帐号为准。

3、甲方将承包金汇入乙方指定的银行帐户之日即为甲方己履行付款义务,由于银行或甲方过错,造成承租金无法支取、承兑、或支取迟延,甲方不承担责任。

4、每月五日前,乙方向甲方提供上一月承租金的合法、有效的正式发票及催款单,作为结算凭证。

  六、验收

1、由甲方指派专人每周对乙方当周清洁工作验收一次。

2、验收标准:以甲方的清洁要求为准。

  七、合同的变更、解除

1、变更本合同内容或有末尽事宜,由双方协商解决或签订补充协议。

2、任何一方解除本合同,须提前十五日向对方以书面形式提出,经双方协商同意后方可解除。

  八、违约责任

1、如乙方清洁工作不符合验收标准,乙方同意无偿返工,直至符合验收标准为止。如乙方返工后仍达不到验收标准,甲方有权扣减当月承包金的20%作为违约金,并有权另行安排其他清洁工完成该项清洁工作,由此而产生的费用由乙方承担。如乙方拒绝返工,甲方有权拒付当月承包金。

2、因乙方清洁工的过错,造成甲方财产损失的,乙方无条件赔偿。

3、甲方无正当理由,不按期支付当月承包金超过x天时,则从第x天起至支付日止按银行同期贷款利率计付利息给乙方。

4、未经双方协商同意,任何一方单方面终止合同,须向对方支付月承包金的两倍作为违约金。

  九、纠纷的解决

甲、乙双方在合同履行中发生纠纷,应当以友好协商的方式解决,经协商解决不成时,任何一方可向有管辖权的人民法院起诉。

  十、有效期限

1、本合同有效期为贰年(自20xx年x月x日至20xx年x月x日止)

2、在本合同有效期内的前三个月为试用期,在试用期内,如乙方清洁质量未能达到甲方的标准,甲方有权随时单方面解除本合同。

本合同一式肆份,甲乙双方各执贰份,每份具有同等法律效力。

本合同于年月日在市签署。

甲方:

代表人:

乙方:

代表人:

有关保洁服务合同3

甲方:

法定代表人:

地址:

邮政编码:

电话:

邮箱:

乙方:

法定代表人:

地址:

邮政编码:

电话:

邮箱:

甲、乙双方在自愿平等的基础上,根据《中华人民共和国合同法》等有关规定,就乙方向甲方提供保洁服务事宜协商一致,订立合同如下:

一、服务内容

乙方向甲方提供保洁服务,依据双方确认的保洁范围和标准,承担相应的保洁服务责任。

二、服务地点、范围、合同期限、保洁人员数量及服务时间

1、乙方向甲方提供保洁服务的地点:____________________________________。具体服务范围包括:____________________________________。

2、本合同期限自________年________月________日起至________年________月________日止。

3、乙方保证在上述范围内为甲方提供每周________天,每天________小时保洁服务,并保证每天安排________名保洁人员在上述范围内按本合同约定标准完成保洁服务。

三、甲乙双方的权利义务

(一)甲方权利义务

1、按合同约定向乙方支付保洁服务费。

2、无偿为乙方提供用水、用电。

3、积极配合乙方的清洁作业。

4、对乙方保洁质量进行监督检查,发现不符合清洁范围和标准的,有权要求乙方返工,直至达到质量标准。

5、积极采纳乙方在保洁方面的提出的书面合理化建议。

6、因甲方要求乙方保洁人员实施本合同规定的服务范围以外的行为造成的事故或者损失,乙方不承担责任。

(二)乙方权利义务

1、乙方应切实履行对保洁人员的管理义务,确保保洁人员认真完成保洁范围和标准规定的'作业项目和标准,确保工作质量。

2、乙方在提供服务时不能妨碍甲方正常的经营管理秩序,乙方不得在甲方服务区域内未经甲方同意擅自承揽业务。

3、乙方保洁服务过程中,因故意或过失造成甲方或第三人财产或人身损害的,乙方应承担相应的责任。

4、保洁人员属于乙方员工,由乙方按照国家劳动法律法规的相关规定承担用人单位责任。在乙方提供保洁服务过程中,乙方人员出现的工伤事故,由乙方承担责任。

5、乙方保洁工作中未达到保洁的质量标准(但通过限期整改可以达到保洁质量标准的),经甲方两次口头通知,仍未达到标准,将以书面形式通知乙方,每发出一次书面通知,甲方将扣除乙方当月保洁服务费的________%-________%。

四、保洁服务费及支付方式

1、保洁服务费每月为________元(大写:人民币________元整)。合同总金额为________元(大写:人民币________元整)。甲方需要乙方超出本合同约定的时间提供服务的,其费用由甲方另行支付给乙方。

2、乙方每月初为甲方提供正规发票,甲方自收到发票后________日内向乙方付款。

五、违约责任

1、如甲方不按合同规定期限内向乙方付费,经乙方催讨后仍未支付时,对逾期未付的费用每逾一天,按当月应付金额的_________%支付滞纳金。但因乙方提供的服务质量存在问题导致甲方不支付或不完全支付服务费用的除外。

2、乙方提供的保洁服务未达到合同约定标准的,乙方应按照甲方的要求免费进行返工、整改。给甲方造成损失的,乙方应负责赔偿。

3、乙方保洁人员违反甲方规章制度、乙方规章制度或因其他行为不当,给甲方或第三方造成人身、财产损害的,乙方承担全部责任。

4、任何一方无正当理由提前解除合同的,应向对方支付违约金。违约金金额为一个月的服务费。由于解除本合同给对方造成的经济损失超过违约金的,违约方还应给予对方赔偿。

5、为维护甲方的切身利益,在不可预见情况下,如发生漏电、火灾、水管破裂、救助人命等情况,乙方因采取紧急避险措施造成甲方财产损失的,双方按有关法律规定处理。

6、如因不可抗力导致双方无法履行本合同的,本合同终止,双方均不承担违约责任。

六、保密及合同转让

1、甲乙双方保证对在讨论、签订、执行本合同过程中所获悉的属于对方的文件、资料及相关信息(包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密)予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意,另一方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。保密期限为自本合同生效之日起________年。

2、除本合同中另有规定外或经双方协商同意外,本合同所规定双方的任何权利和义务,任何一方在未经征得另一方书面同意之前,不得转让给第三者。任何未经另一方书面明确同意的转让均属无效。

七、争议解决

本合同在履行中如发生争议,双方应协商解决,协商不成时,甲、乙双方同意将争议提交________________________人民法院解决。

八、合同文本

本合同一式_________份,甲乙双方各执_________份,经双方签字盖章后生效,具有相同的法律效力。

甲方(签章):

日期:_________年_________月_________日

乙方(签章):

日期:_________年_________月_________日

有关保洁服务合同4

甲方:天津星马汽车有限公司

乙方:

根据自愿、公平和诚信的原则,经双方平等协商,就厂区的卫生保洁工作订立以下条款,以便双方共同遵守。

一、保洁范围

1、厂区内硬化的水泥路面及雨水井的清扫和疏浚;

2、办公楼二、三、四楼走廊、楼梯、三、四楼会议室、接待室及卫生间的清扫(拖、抹)保洁。

3、各车间安全通道、转运通道。涂装车间安全通道、转运车池、设备顶部及设备外1米范围。各车间罐、架、厢较长期停放场地的清扫;

4、车间会议室、休息室外的走廊清扫;

5、车间已启用的卫生间的清扫;

6、厂区水龙头漏水和简单下水维修。

7、油漆车间污水池加注药物、废渣清理。喷漆室格栅清理更换、循环水池清理。(该条的费用不包含在保洁费内);

二、保洁人员定额及服务费

1、根据保洁工作范围和保洁的质量要求,乙方提供保洁人员不得少于6人,男性年龄不得超过60周岁,女性不得超过50周岁,身体健康,无重大疾病和传染性疾病。2、在保质保量,经考核合格的情况下,甲方按月支付乙方保洁费玖仟伍佰元人民币。如考核不合格将扣减相应的保洁费。

3、清理油漆车间格栅,每天加注固化剂,清理油漆废渣的费用另行结算。

三、甲方的权利和义务

1、为乙方提供必须的保洁工具和物品;

2、为乙方的保洁人员提供必须的劳动保护用品(安全帽、工作服、手套、胶鞋、口罩);

3、对乙方的工作质量进行检查监督,对保洁质量不合格又没有按要求改正的,有权发出警告并扣除相应的保洁费;

4、如发现乙方所聘保洁工不符合甲方用人条件的,保洁工在工作中损害甲方权益的,保洁工不接受甲方的指导、批评的甲方有权要求乙方更换保洁工并对乙方进行罚款。

四、乙方的权利和义务

1、按甲方的用人条件自主招聘保洁工,自行制定薪酬分配;

2、按指定区域和卫生保洁要求做好保洁工作,自觉接受甲方监督;

4、乙方人员不得随意进入甲方作业场所,自觉爱护甲方工厂的设施,不得擅自动用。如此造成损失的,应照价赔偿;

5、对甲方发放的工具、用品要妥善保管,损坏要赔。

五、保洁区域的卫生要求

1、办公区公共区域地面清洁、无杂物、无痰迹,楼梯扶手无灰尘,墙面无灰尘、无蛛网;

2、车间办公区、休息室、会议室外的公共区域无杂物,无积尘;

3、车间安全通道、过道的保洁区内无杂物、无污水、无积尘;

4、办公楼卫生间无异味,洗脸盆、大小便器清洁,无脏垢。车间卫生间无异味,脸盆清洁无脏垢,大小便器较清洁,上下水通畅;

5、道路无杂物,雨水井、建筑物滴水沟每季度要清理一次,保持通畅。

六、本协议有效期壹年,合同期满应提前一个月通知对方是否续约。

合同到期后未通知对方则视为续约;合同期内因某一方发生重大变故,经协商方可变更协议;

七、未尽事宜,双方协商解决,协议一式二份,双方各执一份。

甲方:乙方:

日期:日期:

有关保洁服务合同5

甲方:

乙方:

甲、乙双方经友好协商,就甲方为乙方提供卫生保洁服务的相关事宜,订立本协议。

一、具体保洁项目及区域:

1、日常清洁区域:

2、定期保洁区域:

3、垃圾清运:

二、甲方保洁员工作时间安排: 三、保洁服务协议期限:_ 年_ _月__日至__年_ _月_ _日。

四、保洁费用:

每月保洁服务费:元人民币,(大写): 圆整。甲方须在付款前提供正规的含税发票。未发现保洁质量问题的,乙方每三个月支付一次服务费。

五、甲方权利义务:

1、甲方按照乙方要求配置保洁员名,并向乙方提供保洁员身份证复印件存档;

2、甲方提供的保洁员应身体健康、诚实勤劳。

3、甲方保洁员应严格按照操作规范、清洁标准进行工作,确保卫生质量。

4、甲方负责提供清洁工作所用工具、设备和物料。

5、甲方保洁员在工作期间,必须遵守甲方的规章制度,服从甲方的安排。

6、甲方应全力配合乙方特殊时期的大检查工作,按照检查标准做好卫生清洁工作。

7、甲方负责对所有保洁员的全面管理工作,并承担保洁人员的劳动用工及安全责任。

8、甲方在作业中应严格要求其保洁员,做好各种防护措施,不得擅自挪用甲方的

物品或进入与其保洁作业无关的区域。因此造成甲方人员人身、财产损害的,由甲方自行承担责任。因此给乙方造成的损失,甲方应承担赔偿责任。

六、乙方权利义务

1、乙方为甲方保洁员提供水源、安全用电、照明,以保证正常作业。

2、乙方为甲方提供必要的物料、工具设备存储场所。

3、协助甲方解决工作现场遇到的特殊问题。

4、乙方对甲方提供的保洁服务享有监督权和检查权,有权对甲方服务提出意见和建议的权利。

5、乙方对甲方的服务及清洁质量不满意时有权提出异议和要求返工;如不满意甲方保洁员的服务,可责令甲方及时调换。

七、违约责任:

1、甲方在保洁工作中未达到保洁的质量标准,经甲方两次通知整改,仍未达到标准的,乙方有权扣除月服务费的 %作为违约金。甲方拒不整改的,乙方有权解除本协议,并不支付甲方任何服务费用。

八、在本协议有效期内,乙方可随时解除本协议而无需向甲方承担任何责任。解除本协议由乙方向甲方发出解除本协议之书面通知当日起生效,。甲乙双方按本协议截止上述解除通知日止已履行部分据实结算。如本条款与合同其他条款相冲突以本条款为准。

九、本协议未尽事宜,双方协商签订书面补充协议解决,书面补充协议与本协议具有同等法律效力。

十、双方一致同意约定本协议签订地点为北京经济技术开发区。甲乙双方就本协议执行所发生争议及纠纷,应本着互利互让的原则协商解决;协商未果,应依法向约定的合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十一、本协议一式三份,甲方执一份,乙方执两份,自双方签字盖章后生效。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

签约代表: 签约代表:

签约时间: 签约时间:

有关保洁服务合同6

甲方: (以下简称甲方)

乙方:顺天物业管理有限责任公司(以下简称乙方)

甲方为确保单位内外整洁清新、以及高标准的卫生环境,特将内外保洁工作承包给乙方,具体承包协议如下:

一、承包时间及费用:

1、保洁承包时间从 年 月 日起至 年 月 日

2、保洁费暂定每月 元(大写)

3、甲方按月支付保洁费用,承包协议生效后,甲方于次月10日前支付乙方。如遇节假日特殊情况,付款时间可提前或延顺。但时间必须在7日之内。

二、保洁的形式的范围:

1、保洁形式为日常保洁,保洁时间为甲方的每个工作日

春冬(7:30-----18:00)

夏秋(7:30-----19:00)

2、保洁范围按甲方规定区域保洁范围是前后大院、一到七楼中间和两侧楼梯间、一到七楼卫生间、一楼大厅和一到七楼走廊、公共区域玻璃门窗、电梯。

3、保洁标准按三星级宾馆标准执行。

三、甲乙双方的权利和义务:

(一)甲方的权利和义务:

1、甲方对乙方保洁情况进行检查。如发现有不符合标准之处,应责令乙方保洁人员随时进行整改。若不及时整改,可以书面通知乙方并视情况对保洁人员给予经济处罚,直至终止合同。

2、甲方无偿为乙方保洁人员提供用水、用电、提供存放保洁工具和更换工作衣的房屋。

(二)乙方的权利和义务:

1、乙方自行提供保洁工作必须的设备和工具,按甲方规定标准进行保洁。

2、乙方应遵循安全生产规定,在保洁过程中,(除人力不可抗拒的灾害或因甲方存在安全隐患造成的安全事故和因甲方指挥安排不当出现事故由甲方负责外)所发生的人身事故、责任与费用由乙方承担。

四、违约责任:

甲乙双方无正当理由不得无故终止和解除合同,否则违约方应向对方支付违约金。

五、本合同未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

六、本合同一式两份,甲乙双方各执行一份,双方签

字盖章生效。

甲方代表

乙方代表

(章)

(章)

有关保洁服务合同7

甲方:************

乙方:**********公司

本合同经甲乙双方友好协商,本着平等互利等价有偿的原则,就乙方对_________提供日常保洁服务,协商如下:

一、服务期限及费用

1、保洁服务期限:自____年__月__日起,至 ____年__月__日止;

2、本协议保洁服务费用总金额人民币_______元(包括:保洁工具及材料费、员工工资费、福利费、管理费、上缴税金等);

3、支付方式:自合同生效后每半个服务期限甲方向乙方支付保洁费用的50%,如发现保洁质量问题,甲方按照保洁费的10%先行扣款,然后双方协商解决。

二、保洁的形式和范围

1、保洁形式为日常保洁;

2、保洁范围是甲方指定的室内环境和公共区域的卫生;

3、保洁标准,按甲方具体要求执行(具体标准附后)。

三、甲乙双方的权利与义务

(一)、甲方的权利与义务

1、甲方按合同约定向乙方支付保洁服务费用;

2、甲方有权指派专人定期不定期按照卫生保洁标准进行检查,如发现卫生不符合甲方要求,先以口头形式通知乙方立即整改,若不及时整改,再以书面形式通知乙方并视情况给予一定的经济处罚(处罚标准附后);

3、甲方为乙方无偿提供保洁正常用水、用电,并及时对供水、排水管道进行修理;

4、甲方为乙方提供简单存放清洁工具的房屋。

(二)、乙方的权利与义务

1、保洁人员应服从甲方的管理,遵守甲方各项管理制度;

2、乙方保洁工作人员必须身体健康、仪容端正、品德良好,无违法犯罪纪录;

3、乙方对保洁工作认真负责,并定期征求甲方对保洁工作的意见和建议,对存在的问题及时处理;

4、乙方可根据自身的工作特点和甲方的保洁要求自行安排工作程序;

5、乙方应遵循安全操作、文明作业的有关规定,在卫生保洁过程中,采取严格的安全措施,如发生人身安全事故,责任与费用由乙方承担;

6、乙方负责保洁工的培训,保洁工作人员要统一着装上岗;

7、乙方自行提供保洁工作必需的设备和工具;

8、乙方应爱护室内各种设施,注意节水节电;

9、因乙方在保洁工作中给甲方设施、物品等造成损失的,乙方承担赔偿责任。

四、合同变更与终止

1、合同的变更与提前终止必采用书面形式;

2.本合同规定的履行期限届满,合同自行终止;

3.在合同履行过程中,如遇不可抗拒的因素,双方协商解决;

4.合同内容变更、提前终止必须提前一个月书面通知对方,否则按服务费用的5%承担违约责任。

五、合同解除

1.甲方未按合同规定向乙方支付费用,经乙方催讨后仍未支付时,乙方可以解除合同,并按违约责任要求赔偿;

2.乙方严重失职造成甲方物业管理的重大损失,甲方可以解除合同,并按违约责任要求赔偿。

3.乙方发生严重违约后,在收到甲方书面通知一个月内仍不能采取补救措施,甲方可以解除合同。

六、违约责任

1、甲、乙双方应严格履行合同,如乙方不能按照甲方要求的保洁标准完成保洁工作,甲方有权随时解除合同。

2、甲、乙双方无正当理由不得无故终止合同,否则违约方应向对方支付违约金。

七、争议解决

在履行合同中,如双方发生争议,双方应本着互谅互让原则友好协商解决,协商不成,可以提起诉讼。

八、合同的生效

本合同一式四份,双方各执两份,合同自甲乙双方签字盖章之日起生效;《卫生保洁标准》、《处罚标准》及其他附件作为合同组成部分与本合同具有同等法律效力。

九、其他

本合同未尽事宜和新增内容,由甲、乙双方协商解决,或签订补充协议。

甲方(盖章):************

乙方(签字):************公司

甲方法定代表人或委托代理人(签名):

日 期:_____年__月__日 日 期: _____年__月__日

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