在平时的工作学习中,我们总少不了进行申请书写作的机会,想写好申请书类型的文章,不妨来参考一下本文。好范文为大家带来了《索赔申请书6篇(怎么写索赔申请书)》,希望对你的范文写作有所帮助。
下面是好范文小编分享的索赔申请书6篇(怎么写索赔申请书),欢迎参阅。
索赔申请书1
工程名称:
致:(监理单位)
根据施工合同条款条的规定,由于________________________________的原因,我方要求索赔金额(大写)_____________________________,请予以批准。
索赔的详细理由及经过:
索赔金额的'计算:
附:证明材料
承包单位(章)__________
项目经理_____________
日期_____________
索赔申请书2
申请人:尹卯文,男、汉族、干部,1963年1月27日出申请人生,在五寨县地税局三岔税务所工作,现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项:
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由:在20xx年9月28日下午3时30分左右,刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到殷家湾大桥大约5时30分左右,不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后,经五寨县公安局交警大队认定,韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为:
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。
综上所述,恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的'帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。
此致
申请人:尹卯文
20xx年12月25日
索赔申请书3
xxx保险公司:
我叫×××,男,身份证号码是:××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民,是××中学九年级学生×××(男,身份证号码是:××××××××××××××××××,××××年××月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲,被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病,经多方医治无效,于××××年×月××日死亡。
今委托被保险人×××的母亲×××,女,系××县×××镇×××村五组村民,身份证号码:××××××××××××××××××, 办理被保险人×××的`保险理赔事宜,特提出理赔申请 望予以接纳办理
此致
申请人:×××
索赔申请书4
XX保险公司 :
我叫XXX,年龄X岁,所在学校XXXX .20xx年X月 X日 X时,在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗,现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元,因我办理贵司保险 ,(保险单号XXXX,保险名XXXX ,)特提出理赔申请,望予以接纳办理 .
此致
敬礼
申请人 XXX
XX年XX月XX日
索赔申请书5
申请人:X,男,汉族,初中文化,1970年4月工作单位:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址:宣威市格宜镇龙泉村委会话:
被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地址:宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人:
电话:业务人员:
仲裁请求:
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的'相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)
具体如下:
1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期间工资:57810元(2710/30*80);
3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天);
4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月);
7、鉴定费:300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2);
事实及理由:20xx年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为:右足背挫裂伤;
1、
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字30440号)20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人:X
二0一x年月
索赔申请书6
索赔申请方信息
发货方
收货方
第三方 托运单号
起运城市 目的城市
索赔代表人姓名 身份证号码 保价声明价值 人民币 元联系方式 传真 索赔金额 人民币 元
托运货物清单 请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的.详细信息 (若表格行数不够填写全部信息,可另附清单)
全部 部分 破损 潮湿 污染
在您的索赔得到解决前 请保留所有包装及货物
索赔所需文件 索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书(非发货人索赔时)。
索赔3000元以上除提供以上三份资料外,还需提供以下所列理赔证明文件,索赔10000元及
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书
2.运单3.签收单
4.货物价值证明文件(商业发票/销售合同/订购单等)
5.索赔人身份证复印件
以上资料为正常索赔应备资料,视案件具体情况,德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料,确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜,相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明,上述事实的陈述完全属实。 签名盖章
索赔日期