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目 录
一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）
1.感控分级管理制度
2.感控监测及报告管理制度
3.感控标准预防措施执行管理制度
4.感控风险评估制度
5.多重耐药菌感染预防与控制制度
6.侵入性器械/操作相关感染防控制度
7.感控培训教育制度
8.医院感染暴发报告及处置制度
9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
10.传染病相关感染预防与控制制度
二、医院消毒隔离制度
三、医院感染暴发应急处理预案及流程
1.医院感染暴发应急处理预案
2.医院感染暴发应急处理流程
四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程
1.医务人员职业暴露应急处理预案
2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程
3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程
4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程
5.HIV暴露处理方法与报告流程
五、医疗废物清运交接登记制度
1.医疗废物清运交接登记制度
2.医疗废物暂时存放管理制度
六、传染病报告制度
1.传染病报告管理制度
2.传染病网络直报管理制度
3.传染病报告登记制度
4.传染病报告自检自查制度
5.艾滋病报告管理制度
6.结核病报告、转诊制度
七、慢性病报告管理制度
一、医院感染预防与控制基本制度（感控十大核心制度）
1.感控分级管理制度
根据《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》等规定，教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”理念，将感控理念和要求融入到诊疗护理活动全过程、全环节、全要素之中。
医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
本院的法定代表人是感控工作第一责任人。
职能、临床、医技等科室主要负责人是本科室感控工作第一责任人。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：1.医院感控管理委员会、2.感控科及相关职能和技术部门、3.临床与医技等科室的感控管理小组。
感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医务、药学、检验、护理、信息、后勤、设备、质量控制等部门；涉及的临床科室包括全部临床学科，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
2.感控监测及报告管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒技术规范》有关规定，建立医院感染三级监控网络，感控科-临床感控小组-临床医务人员，并开展综合性监测、目标性监测、细菌耐药性监测、患病率调查监测，及时了解住院患者医院感染发病率、医院感染构成比，监测内容方法遵循《医院感染监测规范》的具体要求。
二、医生及时上报院内感染病例，认真填写感染病例报告卡，杜绝漏报发生。
三、定期或不定期对重点科室、重点部位，空气、手、物体表面开展环境卫生学监测。
四、定期分析评价监测资料，并及时向全院相关各科室反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8％以内。
五、加强对各临床科室的医院感染管理监测工作的培训指导，提高医护人员感染防控意识。
3.感控标准预防措施执行管理制度
一、标准预防概念
认定病人血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜、接触上述物质者必须采取防护措施的一种预防手段。
二、标准预防措施具体要求
主要包括手卫生、隔离、环境清洁消毒、诊疗器械/物品清洗消毒与灭菌、安全注射等措施。
（一）手卫生
1.依据标准预防的规定和诊疗活动的要求，合理配备设置规范、数量足够、使用方便的手卫生设备设施。
2.认真执行《手卫生规范》《手卫生制度》，全面推动手卫生的实施。
3.定期开展全员手卫生宣传、教育和培训，并对培训效果进行考核。临床科室是手卫生执行的主体部门，日常实施自查与监督管理。
4.建立并实施手卫生监测、评估、干预和反馈机制，不断提升卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。
（二）隔离
1.对具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离；具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。
2.各科室根据感染性疾病的传播途径及特点，在严格标准预防的基础上，按照疾病传播途径和防控级别实施针对性隔离措施。
3.对需要实施隔离措施的患者，应当采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式。
4.对医务人员加强隔离技术培训，为隔离患者和相关工作人员提供必要的个人防护用品；隔离患者所用诊疗用品应当专人专用（听诊器、血压计、体温计等）。
5.科室要加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。
6.对隔离措施执行情况进行督查、反馈，并加以持续质量改进。
（三）环境清洁消毒
1.各科室应对诊疗区域的空气、环境和物体（包括诊疗器械、医疗设备、床单元等）表面，以及地面等实施清洁消毒或新风管理，以防控与环境相关感染的发生和传播。
2.各科室负责本科室环境、物表清洁消毒工作。
3.严格执行感染暴发（疑似暴发）后的环境清洁消毒规定与床单元等的终末处置。
4.各科室做好空调通风系统、空气净化系统与医疗用水、新风清洁消毒管理，后勤及设备科做好相关落实监管。
5.落实好不同风险区域环境、物表清洁消毒的基本规范、标准操作流程，对医务人员和保洁员开展相关培训。
（四）诊疗器械、物品清洗消毒和灭菌
1.根据所使用可复用诊疗器械、物品的感染风险分级，选择适宜的消毒灭菌处理方式，包括但不限于：各种形式的清洁、低水平消毒、中水平消毒、高水平消毒和/或灭菌等；相关操作人员应当做好职业防护。
2.在实施消毒灭菌处置前应当对污染的器械、物品进行彻底清洗。但针对被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，在灭菌处置前应当先消毒。
3.落实针对内镜、外来器械、植入物等的清洗消毒灭菌管理规范和相应标准操作规程，做好清洗消毒灭菌质量监测和反馈。
4.诊疗活动中使用的一次性使用诊疗器械、物品符合使用管理规定，在有效期内使用且不得重复使用。
5.使用的消毒灭菌产品应当符合相应生产与使用管理规定，按照批准使用的范围、方法和注意事项使用。
6.对经清洗消毒灭菌的器械、物品采取集中供应的管理方式。器械、物品清洗、消毒、灭菌程序符合标准或技术规范规定，做好过程和结果监测，建立并执行质量追溯机制和相应的应急预案。
（五）安全注射
1.医务人员在诊疗活动中使用注射用具应当一人一针一管一用一废弃；杜绝注射用具及注射药品的共用、复用等不规范使用。
2.加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
3.指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。各科室提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒。
4.感控风险评估制度
依据《风险管理术语》GB/T23694-2013/ISO Guide 73:20092.和《医疗机构感染预防与控制基本制度》（国卫办医函〔2019〕480号）制定本制度。
定义：
一、风险评估
包括风险识别、风险分析和风险评价的全过程。
二、感控风险评估
是针对医院及医务人员感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动。
三、感控风险评估种类：主要包括病例风险评估、病种风险评估、部门（科室）风险评估、机构风险评估，以及感染聚集、流行和暴发等的风险评估。
风险评估制度：
（一）对医院感染较高风险的科室（血透室、麻醉手术室、口腔科、内镜室、产房、供应室等）开展医院感染风险评估，每年至少1次，确定重点科室医院感染风险，并协助科室制订和落实防控措施。
（二）每年对医院感染风险较高科室的风险评估做出汇总，并提炼出当前医院存在的感染风险条目。
（三）感控委员会每年组织对重点环节、重点人群与高危险因素开展风险评估，并制定针对性的控制措施。
（四）通过风险评估明确影响医院、科室、重点环节感控的主要风险因素和优先干预次序。并根据风险评估结果确定年度工作计划中的监测重点。
（五）遇到感染聚集、流行和暴发等重大医院感染事件时随时开展风险评估。
（六）根据每个风险因素发生的可能性、后果的严重程度以及当前的体系三个方面来进行评价。
（七）根据年度评估确定医院感控高风险人群，每半年对高风险人员筛查一次。
5.多重耐药菌感染预防与控制制度
依据《医院感染管理办法》《医院感染监测规范》WS/T 312-2009、《医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018 、《卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》卫办医发[2008]130号、《多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识》制定本制度。
一、多重耐药菌感染预防和控制工作，涉及感控科、医务部、护理部、微生物实验室、药剂科、住院病区医生、护士、工勤保洁人员等。
二、开展常见多重耐药菌监测工作。纳入目标防控的多重耐药菌包括但不限于：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）和耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA）等。
三、确诊为多重耐药菌感染和定植的患者，医务人员和工勤保洁人员在诊疗护理等过程中参考《多重耐药菌感染隔离预防措施》执行。
四、多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用，参考《抗菌药物临床应用指导原则》执行。
五、临床发现多重耐药菌感染病例时，主管医师及时填写《多重耐药菌感染报告卡》报感控科。主管护士填写隔离防护措施，直至解除隔离或出院。
六、感控科和药剂科联合对多重耐药菌感染病例进行督查并填写相应表单。
七、临床发生多重耐药菌感染暴发或疑似暴发时，临床及各部门按照《医院感染暴发应急处理预案》及相关的标准操作规程的规定执行。
八、感控科定期对医务人员及工勤保洁人员进行多重耐药菌感染相关知识培训。
6.侵入性器械/操作相关感染防控制度
依据国家《医疗机构感染预防与控制基本制度》之《侵入性器械/操作相关感染防控制度》的要求，结合我院各科室实际情况（请临床科室参考），特制定此制度。
侵入性器械：侵入医疗器械是指借助手术全部或者部分通过体表侵入人体，接触体内组织、血液循环系统、中枢神经系统等部位的医疗器械，包括介人手术中使用的器材、一次性使用无菌手术器械和暂时或短期留在人体内的器械等。
一、侵入性器械相关感染防控制度
侵入性器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。
基本要求：
（一）各科室建立本科的医疗活动中使用的侵入性诊疗器械目录。
（二）制定并实施相关感染防控的具体措施。
（三）开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。
（四）实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。
（五）根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进并有记录。
二、手术及其他侵入性操作相关感染防控制度
本制度指与外科手术或其它侵入性操作（包括内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。
基本要求：
（一）临床科室要建立所开展手术及其他侵入性诊疗操作的目录。
（二）制定并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施。
（三）根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。
（四）规范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌要求预防性使用。
（五）实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测及防控措施执行依从性监测。
（六）根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。
三、感控科每季度督查指导，并进行通报。
7.感控培训教育制度
制订全院职工医院感染防控知识培训计划，并协同医务部、护理部、后勤等相关科室每年至少开展一次感控专项培训，并进行培训效果考核。将参加培训情况以及考核结果作为重要内容，纳入医师定期考核、护士执业注册、药学、医技以及其他人员档案管理等，并与职称晋升、绩效分配、评优评先等挂钩。
医院感染管理专职人员按照《医院感染管理专业人员培训指南》要求， 加强医院感染继续教育，提高业务技术水平，积极参加省内外医院感染相关培训及学术会议；每月进行一次科内业务培训学习，完成基础培训、实践培训、提高培训。
三、临床与医技科室感控管理小组：负责组织本科室人员参加全院医院感染知识培训；每月结合本科室特点组织医院感染知识与技能培训，每半年进行一次考核，培训和考核应记录完整；向陪护、探视等人员进行感控相关基础知识宣教。
四、加强对重点科室、重点部门、重点人员的医院感染知识与技能培训。
五、每半年对全院保洁等工勤人员进行一次医院感染知识培训。
六、新上岗人员、进修人员、实习生、规培生等须进行医院感染知识培训，考核合格后上岗。
七、医院感染管理科每月对各科室医院感染知识与技能的培训及效果进行督查指导。
八、根据不同的培训人员与内容，可采取多种培训形式：集中讲授、集中讲授与带教实践结合、网络视频、微信、自学等。
8.医院内感染暴发报告及处置制度
依据《医院感染暴发报告及处置管理规范（2009年）》《医院感染管理办法（2006年）》《国家突发公共卫生事件相关报告管理工作规范（试行）》制定本制度。
一、实行医院感染暴发报告及处置管理责任制，院长为医院第一责任人。负责医院感染暴发报告及处置的领导管理。
二、各科室主任是医院感染暴发报告及处置管理的科室责任人，实行科主任、护士长负责制，履行本科室医院感染暴发报告及处置管理职责。
三、医务人员应当掌握疑似医院感染暴发和医院感染暴发定义、报告时限、处置工作及质量管理等要求。发现医院感染聚集性病例，及时报告，开展流行病学调查、监测、检验和干预，根据调查结果决定是否启动《医院感染暴发应急处理预案》。
四、医院感染暴发报告管理遵循属地管理、分级报告原则。医院内发现以下情形时，立即（2小时内）向卫生行政部门和疾控中心报告。
（一）发生10例以上的医院感染暴发；
（二）发生特殊或新发病原体的医院感染；
（三）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
五、医院内发现以下情形时，应当在12小时内向卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。
（一）5例以上疑似医院感染暴发；
（二）3例以上医院感染暴发。
六、医院发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发，相关科室应当及时采取有效措施，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全。
七、各科室应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。
八、医院感染属于法定传染病的，感控科除按感染暴发程序报告外，再按照《中华人民共和国传染病防治法》等规定进行报告。
9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度
依据《突发公共卫生事件应急条例》《艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》及《血源性病原体职业接触防护导则》等规范，结合我院实际情况，制定本制度。
一、职业暴露防护由感控科和医务科负责组织管理，感控科负责医务人员职业暴露后的调查、核实、防护技术指导和随访。医务科负责医务人员职业暴露的预防用药等应对处置措施。
二、感控科定期对全院医务人员开展有关预防感染性病原体职业暴露的培训教育。
三、感染性病原体职业暴露高风险科室（血透室、手术室、口腔科、腔镜室、产房、急诊科、ICU等）应该定期进行相关应急演练。
四、根据防控实践的需要，设备科或后勤部门为临床医务人员提供数量充足、符合规范要求的用于防范感染性病原体职业暴露风险的设备设施、个人防护用品，及其他支持保障措施。
五、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则做好自我防护。
六、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，必须戴具有防渗透性能的口罩，防护眼镜或防护面屏；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还必须穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
七、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴一次性乳胶手套，操作完毕脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒。手部皮肤发生破损时必须戴双层手套。
八、诊疗和护理操作应特别注意防止被针头、刀片等锐器刺伤或划伤。使用后的锐器直接放入耐刺、防渗漏的利器盒以防刺伤。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
10.传染病相关感染预防与控制制度
为了预防和控制传染病在院内的感染，保障患者和医务人员健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法规的规定，结合我院实际，特制定本制度。
一、贯彻实行国家“预防为主”的卫生工作方针，严格执行《中华人民共和国传染病防治法》以及传染病防治有关法律、法规的规定。
二、传染性疾病相关诊疗区域的空间布局、设备设施和诊疗流程等应符合传染病相关感染预防与控制的要求。
三、传染性疾病相关的医务人员应当采取标准防护措施，按照规范严格消毒，并按照《医疗废物管理条例》的规定处理医疗废物。
四、严格执行预检分诊要求，重点询问和关注就诊者发热、呼吸道症状、消化道症状、皮肤损害等临床表现和流行病学史，并了解就诊者症状出现以来的就医、用药情况。
五、各科室医务人员在接诊过程中，应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人主诉、病史、症状和体征等对来诊病人进行传染病预检。经预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，按照医院相关要求转诊至专科医院，同时对接诊处等患者经停场所进行消毒。
六、遵循标准预防和基于传播方式的预防原则，在患者进行诊疗过程中，在标准预防的基础上，根据传染病传播途径的特点，对收治的传染病患者采用针对性措施阻断传播途径。
七、严格执行医院《传染病报告制度》。医务人员发现法定传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发不明原因的传染病时，按规定的内容、程序、方式和时限报告。
八、严格执行医院《消毒隔离制度》和《医疗废物管理制度》。
九、定期对接触传染病的工作人员进行传染病防控知识和技能的学习培训，二、医院消毒隔离制度
消毒隔离制度
1.各科室应严格执行《消毒技术规范》和《医院隔离技术规范》，结合本科室工作特点，制定本科室消毒隔离制度并落实相关消毒隔离措施。
2.医务人员进行各种诊疗护理操作时，应遵守无菌技术操作规程和消毒灭菌原则，严格执行手卫生，规范使用防护用品。
3.一次性医疗用品用后规范处理，复用的诊疗器具一用一清洁，根据需要进行消毒或灭菌。
4.进入人体组织或无菌器官的器具必须灭菌；接触完整皮肤黏膜的器具必须消毒。
5.各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
6.任何物品在消毒、灭菌前均应充分清洗干净。消毒、灭菌方法首选物理方法，如耐湿、热的物品首选压力蒸气灭菌；选取化学方法消毒灭菌时，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测和记录。
7.被朊病毒、气性坏疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒与灭菌。所有医疗器械在检修前应先经清洁消毒或灭菌处理。按要求进行相关监测并记录。
8.无菌物品应专柜储存，与待消毒物品分区放置，标识明确；灭菌物品须注明消毒日期和有效期，按照日期先后存放，遵循“先进先出”的原则使用，并做好标识。
10.科室配备必要的手卫生设施，医院感染重点部门应按要求进行手卫生效果监测。
11.在实施标准预防基础上，根据不同状况，对感染病人采取相应的隔离措施并有明显的隔离标志。蓝色为接触隔离标志，粉色为飞沫传播隔离标志，黄色为空气隔离标志。
12.各科室布局、流程应合理，洁、污区域划分明确，防止人流、物流交叉。
13.科室应持续保持环境清洁、空气清新。必要时进行消毒处理。
（1）定时通风，必要时根据不同状况选取其他的空气净化措施。
（2）科室设置洁具间。清洁工具使用后及时清洗、消毒、晾干备用。卫生间及病房等的卫生清洁用具分区使用和放置，以颜色区分且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
（3）地面无明显污染时湿式清扫，当受到病原体污染时，随时进行消毒处理。
（4）墙面受到病原体污染时，采用适宜浓度的消毒剂喷雾或擦拭处理。
（5）病房各类物体表面应保持清洁，一患一抹布，使用后及时清洗，必要时消毒处理。
（6）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
（7）在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品，禁止在走廊清点织物，以免造成交叉感染。被血液、体液污染的织物要及时更换。
（8）患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
14.各科室应根据专业特点，在病区末端设一间或多间隔离病室。疑似传染病患者应单间隔离观察；对已确诊的传染病患者，及时转至专科医院；多重耐药菌感染患者或定植患者应采取相应的隔离措施。
15.各类垃圾不得混放；医疗垃圾桶标识明确；医疗锐器处理规范；各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
16.医务人员不得穿工作服进出餐厅。
三、医院感染暴发应急处理预案及流程
1.医院感染暴发应急处理预案
为进一步规范医院感染暴发报告,尽早采取应急措施，提高处置能力，最大限度地降低危害，保障医疗安全，根据中华人民共和国卫生和计划生育委员会WS/T524-2016《医院感染暴发控制指南》具体要求，结合我院实际，特制订本预案。
一、组织机构及职责
（一）为加强对医院感染控制的组织领导，明确相关职责，成立医院感染暴发防控领导小组。
组 长：院长
副组长：分管副院长
领导小组成员：感控科、检验科、医务部、护理部、药剂科、后勤、设备科、保卫部及各科主任、护士长等 。
1.领导小组下设办公室在感控科，负责具体业务。
2.相关工作职责：领导小组负责研究并制定医院感染控制预案；发生医院感染流行时对应急处置进行技术指导；对感染病例实施医疗救治，提出相应的预防控制措施；统筹协调相关科室、部门开展工作；督促应急处置的安全防护；按有关要求向上级报告情况。
（二）疫情报告管理: 感控科
1.负责感染病例信息的收集、整理和上报工作，撰写医院感染暴发报告。
2.指导现场采取消毒隔离措施；提出进一步的防控建议。
3.开展现场流行病学调查。
4.负责传染病的报告、指导医务人员职业防护等工作。
（三）各部门在感染暴发应急处置中的职责。
1.医务部：负责调配医疗人员对医院感染病例实施医疗救治，包括诊断、治疗、病人转运、监护；组织对高危人群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪；协助相关科室开展调查与控制。
2.护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的护理工作。
3.检验科：负责现场标本采集、检测，及时做好病原学检查工作。
4.药剂科、后勤部、设备科、保卫部等：负责所需药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械储备等保障工作。
二、预防医院感染暴发的措施
（一）各科室认真开展医院感染的监测，及早发现医院感染流行暴发的隐患，及时采取控制措施，做好“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”。
（二）临床医生应掌握医院感染的诊断标准，加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用。
（三）检验科微生物室，定期对检出的病原体进行分析，如短期内在不同病人的同类标本中三次检出同一种病原体，或在同一病区的不同病例中，三次检出同一种病原体或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体，如MRSA、VRSA、VRE等，立即通知感控科。如遇公休或其它特殊原因，应报院总值班，由院总值班报告分管院长并通知感控科。
（四）加强医务人员手卫生管理。
（五）加强医源性传播因素的监测，认真做好消毒灭菌与隔离。
（六）加强重点环节、高危人群的医院感染管理。
（七）感控科在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体监测、环境卫生学监测的基础上，定期分析监测资料；当发现有医院感染暴发迹象时，向领导小组报告，组织专家进行有针对性的调查、分析、研究 。
（八）感控科根据分析论证结果，向医务部、护理部、药剂科通报，以利于及时采取应急处置措施。
（九）强化医务人员的医院感染防控意识。
三、医院感染暴发的控制措施
（一）医院感染暴发流行时，领导小组负责确定应急预案的启动。由领导小组统一指挥、调度相关科室及工作人员；及时进行流行病学调查处理。临床科室必须及时查找原因，配合调查和执行控制措施。
（二）查找和控制感染源：对医院感染的病人、可疑传染源（包括密切接触者、环境、物品等）进行必要的病原学检查。对病人和疑似病人应及时隔离，积极做好防控和诊治工作。
（三）切断感染途径：确定感染途径（如接触物品、水、空气、飞沫、食物、血液、血制品、药品、药液、诊疗器械等），采取相应的控制措施。
（四）保护易感人群：积极采取相应措施，切实保护易感人群，控制感染和再次传播，必要时暂停收治新病人。
（五）严格遵循标准预防，医务人员在加强消毒隔离同时，主动采取自身职业防护措施。
四、责任追究
医院感染暴发报告及应急处置工作实行领导负责制和责任追究制。
（一）领导小组对医院感染暴发应及时调查核实，及时部署防控措施，按要求上报卫生行政部门和疾控中心等管理部门。
医院感染暴发报告管理第一责任人为院长。
医院感染暴发报告管理直接责任人为分管副院长。
医院感染暴发报告、传染病报告责任人为感控科主任。
（二）各科室上报医院感染病例，科主任（负责人）为报告本科感染暴发和防控的第一责任人。主管医生为直接责任人。
（三）科室和个人对医院感染不得瞒报、缓报和谎报。若因为瞒报、缓报及谎报而导致医院感染暴发，对主要责任人和直接责任人追究责任。
（四）各临床科室要对医院感染暴发的调查、处置工作予以配合，不得拒绝、阻碍，不得提供虚假材料。相关科室要认真落实医院感染暴发应急处置措施。
五、预案修订、启动与终止
（一）预案由医院感染暴发应急处置领导小组制定，并根据有关法规适时修订、补充。
（二）预案启动与终止，由领导小组组织人员调查分析，确认有医院感染暴发危险，方可启动应急预案。应急预案的终止，感染危险因素消除，或末例病人发病后的两个平均潜伏期内无新发病例发生，由领导小组决定终止。
2.医院感染暴发应急处理流程
同种同源感染病例3例或以上
电话报告感控科
感控科现场核实
报告院领导
报告上级有关部门
启动应急预案
查找感染源→隔离病人
实施医疗救治
查找引起感染的因素
制定控制措施
分析调查资料→写出调查报告
总结经验，制定防范措施
四、医务人员职业暴露应急处理预案及流程
1.医务人员职业暴露应急处理预案
医务人员在诊疗、护理技术操作过程中很容易受到针刺、切割、划破皮肤等伤害，作为医务人员要掌握经血液及体液传播的传染病的相关防护知识及职业暴露后的紧急处理。
一、医务人员从事诊疗、护理工作应当遵照标准预防原则，做好自我防护。
二、如为血液、体液等溅洒皮肤表面应立即用流动水等清洗；如溅入口腔、眼睛等粘膜部位，用生理盐水彻底冲洗。
三、如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即于损伤部位伤口近心端向伤口部位方向持续推挤，尽量挤出伤口部位的污血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏或75%酒精等清洁消毒创面，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血循环，并进行血源性疾病的检查和随访。
四、紧急的局部处理措施完成后，及时上报感控科，同时上报医务部或护理部。进行登记，咨询有关专家进行风险评估和服用抗病毒药物等预防性治疗，同时做好事故记录，做好随访工作，必要时可寻求心理支持。
2.乙肝职业暴露处理方法与报告流程
3.丙肝职业暴露处理方法与报告流程
4.梅毒职业暴露处理方法与报告流程
5.HIV暴露处理方法与报告流程
五、医疗废物清运交接登记制度
1.医疗废物清运交接登记制度
一、医疗废物转运人员在各产废科室接收医疗废物时，不得打开包装袋取出医疗废物，应外观检查医疗废物的包装与标识，将符合要求的医废盛装于周转车内或箱、桶内密闭转运，对包装破损、包装外表污染的应重新包装。
二、双方交接时有记录，包括医疗废物来源/科室名称、种类、重量、产生时间、交接时间及交接人员签名等项目。
三、实行危险废物转移登记，医废暂存处管理人员要与具有相关资质的废物处置公司回收人员进行交接登记，并填写转移联单，双签字后双方各持1联，至少保存5年，保证数量相符。
四、医疗废物转交后要对暂存点、设施及时进行清洁和消毒处理，并做好记录。
五、医疗废物管理监督人员对交接清运记录进行定期检查，防止发生医疗废物流失事故。
2.医疗废物暂时存放管理制度
一、医疗废物暂存处必须与生活垃圾存放地、医疗区、食品加工区和人员活动密集区分开。
二、医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，防渗漏，避免阳光直射。并应有良好的照明设备和通风条件。暂时存放时间不超过2天。
三、暂存处应设有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，张贴“医疗废物”和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。
四、暂存处由专人管理，工作人员防护用具包括工作衣、鞋、口罩、手套、防水围裙、防水鞋、护目镜/面屏等。感染风险较高时应提级防护，穿戴隔离衣、N95口罩等。
五、暂存间设有分类标识，将所收集的废物按类别堆放。
六、严格禁止医疗垃圾与生产垃圾混放、转让和买卖。不准非工作人员接触医疗废物。
七、暂存处医疗垃圾清理转运后，按要求对暂存处进行冲洗、消毒。
六、传染病报告制度
1.传染病报告管理制度
一、执行《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件与传染病传染病报告监测信息报告管理办法》。
二、传染病报告病种
甲类传染病：鼠疫、霍乱。
乙类传染病：传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染性肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染性肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施的，以国务院卫生行政部门公布实施的为准。
三、传染病报告时限
报告时限的计算，以电子病历记录的诊断时间为起始时间，以网络直报系统的录入时间为准。
（一）甲类传染病应在2小时之内进行网络直报。
（二）乙、丙类传染病应在24小时之内进行网络直报。
（三）立即电话报告的传染病有：鼠疫、霍乱、SARS、新型冠状病毒感染性肺炎、人禽流感、炭疽、艾滋病、HIV、伤寒和副伤寒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、狂犬病、布鲁氏菌病、新生儿破伤风、流行性乙型脑炎、森林脑炎、AFP等。
（四）对突发传染病疫情公共卫生事件和不明原因肺炎病例，首诊医生要立即电话报告感控科。
四、传染病报告要求
（一）首诊医生发现甲、乙、丙及其它传染病病人，或突发传染病疫情公共卫生事件，无论白班、夜班、休息日、节假日，按要求在报告时限内电脑或电话及时报告。电话报卡要有记录。白班报告电话：*****，夜班、休息日、节假日报告电话：***********（微信同号）。
（二）报告内容
病人姓名（14岁以下包括14岁患儿要有家长姓名）、性别、年龄（岁、月、天）、患者工作单位（上班人员填写单位名称，学生填写学校名称，幼托儿童填写幼儿园名称，散居儿童填写“无”）、联系电话、病人现住址（是指病人发病时的居住地）、患者职业、病例分类（疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者。乙型肝炎、血吸虫病要问急性和慢性）、发病日期、诊断日期、报卡医生姓名。性病患者还需额外询问以下内容：民族、文化程度、婚姻状况、户籍地址、接触史（同性、异性、商业、输血等）、性病史、可能的感染途径。梅毒患者需标明滴度（1:2、1:4等）和临床表现（如有请注明，如没有须诊断隐性梅毒）。
（三）门诊病人已报卡需住院时，应在入院通知单上标明“卡片已报”字样。
（四）对报过传染病卡片的疑似病人确诊后，如否定传染病应重新订正报卡。
五、凡发现麻疹、风疹确诊病例或疑似病例的首诊医生，要立即打电话报告感控科，不得随意放走病人，填写流调表，登记患者姓名（14岁及以下需家长姓名）、性别、年龄、电话、家庭住址，同时采血5ml，待防疫部门取样。
六、责任追究
在诊疗过程中，对疑似或确诊甲、乙、丙类及其他传染病不按要求瞒报、缓报、谎报，一经查实将追究责任。
2.传染病网络直报管理制度
一、首诊医生发现甲、乙类传染病病人时，要立即电话报告感控科，同时在医生工作站（内网HIS系统）填写传染病报告卡。
二、传染病卡片网络直报前，要检查传染病报告卡是否填写完整。
三、传染病网报员要在报告时限内直报（甲类传染病2小时以内、乙类传染病24小时以内），并做好登记、保存好报告卡，时间为三年。
四、对鼠疫、霍乱、AFP、SARS、新型冠状病毒感染性肺炎、禽流感、麻疹、风疹、艾滋病、伤寒、百日咳、流脑、乙脑、森脑、流行性出血热、狂犬病、布氏菌病、新生儿破伤风、梅毒等疾病要上网直报的同时电话报告当地卫生防疫部门。
3.传染病报告登记制度
一、门诊病人信息要求首诊医生认真填写，14岁以下（包括14岁）传染病患者要求填写家长姓名，学校，班级。
二、检验科、放射科发现传染病阳性结果时要详细询问病人住址和电话，及时登记，并电话报告感控科，三、住院医生接到检验科或放射科的阳性报告单时，应及时电话报告感控科，同时电脑填写传染病报告卡。
四、传染病报告实行首诊医生负责制，报告人在首次诊断传染病或疑似传染病病人时，要在院内信息系统中填好传染病报告卡，对疑似病人应在短期内做出订正诊断，重新报传染病报告卡。
五、感控科在接到传染病报告卡后，立即进行网络直报或报上级疾控中心，并认真填写传染病报告登记，传染病报告卡保存三年。
六、对15岁以下急性迟缓性麻痹（AFP）疾病病人立即电话报告感控科，同时院内信息系统中填写传染病卡，登记详细资料。
七、发现或疑似甲类传染病时，立即电话报告，最迟不得超过2小时，有意隐瞒、漏报者追究责任，如因隐瞒、漏报造成传染病传播或流行按《中华人民共和国传染病防治法》有关条例规定追究刑事责任。
4.传染病报告自检自查制度
根据《中华人民共和国传染病防治法》的相关规定，为防止和杜绝我院传染病迟报、漏报现象的发生，特制定我院传染病自检自查制度。
一、门诊出诊医生按要求填写门诊日志，传染病疫情报告员每日调阅检查全院门诊就诊信息，及时发现传染病患者诊断信息。
二、门诊医生、放射线科医生、检验科医生等如发现首诊为传染病患者，立即填写传染病报告卡片，遇节假日，同步电话通知***（微信同号）。
三、传染病报告员每周检查门诊电脑系统、化验室登记等重点科室相关记录，以防止传染病漏报现象。
四、传染病报告员每周自查网上录入报告卡片的电子文档，并与传染病登记簿、传染病报卡卡片进行核对。
5.艾滋病报告管理制度
一、首诊医生发现艾滋病或疑似病人要按乙类传染病管理。
二、首诊医生要立即电话报告感控科（2小时以内）同时电脑填报传染病报告卡，收集病人基本信息。
三、传染病报告卡填写要认真、不漏项。
四、患者术前必须做HIV检测，发现HIV（阳性）立即报告感控科，严格落实标准预防制度，杜绝医护人员艾滋病职业暴露的发生。
五、经治医生有义务协助进行流行病学调查。
六、化验室及时进行登记、备案，并及时电话报告感控科。
七、感控科每天检查全院各科出院病例，定期到门诊化验室检查化验登记薄，防止艾滋病漏报。
6.结核病报告、转诊制度
一、报告范围
活动性肺结核、疑似肺结核病人和新发肺外结核病人为报告登记对象。
二、报告方法
（一）门诊病人
凡门诊发现活动性肺结核和疑似肺结核病人,由首诊医生、放射科、CT室进行登记和报告。
临床科室首诊医生在院内系统上进行网上报告、填写肺结核病人转诊单和传染病报告卡；放射线科、CT室医生诊断后电话报告感控科，在放射线科进行登记、填写转诊单。
（二）住院病人
1.凡住院病人发现活动性肺结核和疑似肺结核，由经治医生报告。
2.经治医生在院内系统上填写传染病报告卡和肺结核病人转诊单。
3.凡急症伴有肺结核的病人，可以先入院抢救治疗，待病情稳定后立即转诊到病人居住地结核防治所治疗。然后按照肺结核报告程序填写传染病报告卡和肺结核病人转诊单。
（三）肺外结核
凡新发肺外结核病人，首诊医生或经治医生要电话报告感控科进行登记。
三、报告要求
（一）首诊医生、经治医生发现活动性肺结核和疑似肺结核病人，要认真做好登记。
（二）填写登记簿、转诊单项目要齐全、内容要详细、字迹要工整。
（三）转诊单一式三份，一份给病人，一份报告感控科，另一份留作转诊备用。
（四）在确诊6小时内电话报告感控科。
四、转诊要求
凡在我院发现活动性肺结核和疑似肺结核病人（无论门诊、住院），首诊医生按上述要求进行报告、登记、转诊，及时将转诊单交给患者，不得擅自应用抗结核药物。
五、处罚
对不报、漏报、谎报、迟报，或发现活动性肺结核和疑似肺结核病人未转诊及擅自收治病人的个人，按《黑龙江结核病防治条例》第七章法律责任给予处罚。
七、慢性病报告管理制度
(一)管理原则
1.慢性非传染性疾病报告实行首诊负责制。
2.慢性非传染性疾病报告实行保密制度，任何科室和个人不得泄露相关患者的秘密。
3.专人负责全院慢病网报及管理工作。
(二)报告内容
在本院确诊或初次就诊的糖尿病、恶性肿瘤（包括中枢神经系统良性肿瘤）、急性心脑血管事件。
(三)报告程序及时限
1.在本院确诊或初次就诊的上述慢性非传染性疾病由首诊医生在院内网上报告。门诊病例应在确诊当日填报慢病卡（HIS系统），住院病例上报时限最迟不超过患者出院当日。
2.网报员对上传的慢病报告卡认真审核，确认无误后进行网络上报。
(四)报告卡要求
首诊医生要认真填写报告卡，要求项目准确完整，不得有空项、漏项。
(五)考核与奖罚
对慢病报告卡管理工作实行考核制度，对在慢病卡报告工作中成绩突出的科室和个人，将给予表扬奖励。