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DRG付费试点医院工作方案篇1
为积极推进铜仁市公立医院改革，进一步规范医疗服务行为，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障广大人民群众基本医疗需求，结合工作实际，制定本方案。
一、指导思想
按照疾病严重程度、治疗的复杂程度和资源消耗程度进行DRG付费支付方式改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续性的运行新机制，推动公立医院改革，优化内部管理，进一步规范医疗服务行为，减轻参保患者就医负担。
二、总体目标
建立以基金收支预算管理为基础，以总额控制为核心，以疾病诊断相关分组(DRG)付费支付方式改革为重点，实行门诊总额预付，住院按人头、按床日付费等多种支付方式并存的支付制度。完善医疗服务评价和监管体系，控制医疗费用不合理增长，提升基本医疗保险的保障绩效，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支撑促进作用。
三、基本原则
（一）实行医疗机构、病种全覆盖。基本医保支付方式改革必须覆盖统筹区域内的所有定点公立医疗机构，所有病种，以防范医疗机构规避支付方式改革，推诿重症病人，转嫁医疗费用等不规范行为发生，有效发挥支付方式改革的综合作用。
（二）科学测算，适时调整支付标准。根据前三年医疗费用水平、各病种临床路径或标准化诊疗方案，医疗服务成本变化，新技术、新项目开展，筹资标准和统筹补偿方案调整，以及参保人员医疗服务需求增长等因素，科学测算支付标准并适时进行动态调整。
（三）兼顾各方利益，确保持续发展。坚持以收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参保患者的费用分担比例，使其最大程度受益，减轻医疗费用负担。
四、主要措施
（一）结合基金预算管理，加强付费总额控制。支付方式改革要以建立和完善基本医疗保险基金收支预算管理为基础，按照社会保险基金预算管理的要求，健全“年初预算、年中执行、年终结算”的基金预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算的基础上进一步强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的执行力度。根据近几年医保基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病谱的变化以及政策调整和待遇水平等因素，于每年底编制完成下一年基金支出预算，强化预算的严肃性，在年底总额决算、考核时必须严格执行预算计划进行资金拨付。
（二）建立考核评价体系，完善监督管理措施。坚持激励与约束并重原则，按照财政部、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》(财社发〔2016〕242号)文件中“结余留用，合理超支分担”的原则，建立与人事绩效分配挂钩制度，充分调动定点医疗机构及其医务人员主动控制费用的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，实现医务人员多劳优酬。同时，医保管理经办机构要制定有效的考核评价指标体系、考核评价办法以及监督管理措施，建立考核评价制度，定期考核评价并兑现奖惩。
（三）强化医疗服务行为监管，保证服务质量。针对支付制度改革后可能出现的推诿病人、降低服务标准、虚报服务质量等行为，加强对定点医疗机构行为的监管，依据相关政策规定和协议，加大对违约违规医疗行为的查处力度。强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证医疗服务质量和控制费用不合理增长双重管理目标，切实维护参保人员利益。实行行业监管与社会监督并举，完善公示制度，建立举报奖励制度，充分发挥社会监督作用。
（四）建立协商谈判机制，签订服务协议。通过谈判协商，提高医疗机构对付费方式改革的共识，体现总额控制指标分配过程的公平性和科学性，提高年终考核结算的合理性，合理确定费用标准、分担比例、服务内容、考核指标等各项标准。在谈判协商时，要根据不同医疗机构级别、规模和历年就诊人次、费用水平等分类分组进行公开平等的协商谈判，签订服务协议，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参保人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级诊疗。
（五）充分调动医院参与支付方式改革的积极性。充分发挥医保支付的杠杆作用，做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，实施医疗、医药、医保“三医”联动，鼓励公立医院通过降低成本，规范服务获取合理收益，破除“以药补医”“以器补医”机制，合理减少药品、大型检查、耗材使用。完善医院内部分配激励机制，加强人员绩效考核，将医务人员工资收入与医疗服务技术水平、质量、数量、成本控制、医德医风、群众满意度等考核结果挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。在支付方式改革工作中产生的网络信息建设维护相关费用由医疗机构承担，网络信息运行商由医疗机构自行确认，但需确保支付方式改革付费结报工作正常进行。
五、实施步骤
（一）项目筹备(20xx年10月-12月)。
1.成立工作领导小组。为加强医疗保险改革工作组织领导，保障改革工作有序推进，成立以市政府分管领导为组长的DRG付费改革工作领导小组，统筹推进改革工作，并组织召开工作启动会。
2.统一疾病编码与手术代码。全市各级各类医疗卫生机构住院病案首页中疾病编码和手术操作编码统一使用《疾病分类与代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版2.0》。全市二级及以上公立医疗机构HIS系统与医保信息系统以及DRG信息系统要按照要求进行接口升级改造；DRG信息公司与大数据管理局合作完成DRG中心分组平台部署，并与医保信息系统和医疗机构HIS信息系统连接调试。
3.数据采集与清洗。信息公司负责采集全市二级及以上公立医疗机构2017-20xx年9月历史数据，并进行数据清洗，如果数据质量不能满足要求的由医疗机构整改后再推送再采集，筛选出有效的历史数据，交国家专家组分析评估。
（二）数据分组及制定运行方案（20xx年12月-20xx年2月）。
1.国家专家组根据DRG信息平台采集的数据进行分析，进行分组、测算付费标准、制定DRG付费运行方案（试行）。
2.根据DRG付费运行方案，制定DRG付费考核方案（试行），为试运行阶段顺利开展做好铺垫。
（三）试点运行（20xx年3月-20xx年5月）。
1.首批试点医院。铜仁市人民医院（三甲）、万山区人民医院（二甲）、德江县人民医院（三级综合）、沿河县人民医院（二甲）、德江县中医院（三级）。
2.空转试运行。按照分组及付费标准，上述5家医院从20xx年3月起，开始空转试运行，通过空转试运行来验证分组方案及付费标准的科学性合理性，及时梳理出现的问题并及时处理，根据出现的问题调整分组、补充完善运行方案。
（四）正式运行、全面铺开（20xx年6月开始）。
根据3个月的试点运行情况，结合国家专家组对试点运行情况的评估，上述5家医院从20xx年6月起，正式启动运行DRG付费。同时启动全市其他二级及以上公立医疗机构空转试运行，空转试运行3个月后，正式启动运行DRG付费。从20xx年9月起，全市二级及以上公立医疗机构医疗保险DRG付费支付改革正式实施阶段。
（五）DRG付费正式运行半年后，按照考核方案相关内容进行考核，考核结果将与下年医保包干资金挂钩。
六、组织保障
（一）加强领导，组织实施。成立领导小组，切实提高对医保支付方式改革工作的认识，积极推进DRG付费支付方式改革工作。各区（县）要比照市级成立工作领导小组，确保DRG付费支付方式改革工作顺利推进。
（二）紧密衔接，同步推进。在推进DRG付费支付方式改革中，一是要加快医院信息化建设和财务会计制度，为推进新的支付方式提供必要的基础条件。二是要把支付方式改革与推进临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标。三是要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推进基层医疗卫生机构运行机制转变。
（三）加强协作，落实责任。各地各部门要加强工作协调，进一步分解任务，细化工作措施，落实工作责任，把DRG付费支付方式改革工作中的病案室标准化建设、病案首页填报、信息系统建设、ICD编码与手术代码等工作任务细化到科室，落实到医务人员。
（四）政策宣传，加强培训。各地各部门要深入开展支付方式改革宣传活动，提高相关部门、医保经办机构、定点医疗机构和广大医务人员对推进支付方式改革重要性、必要性和迫切性的认识，认真做好相关人员政策培训，提高管理能力和水平。
DRG付费试点医院工作方案篇2
按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔20xx〕5号）及《广东省医疗保障局关于同意汕尾市医保局开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革试点的复函》（粤医保函〔20xx〕300号）等文件精神，为更好地保障我市参保人权益，发挥医保基金战略性购买作用，促进医疗保障和医药服务高质量协调发展，我市决定开展“总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费”（以下简称“DRG付费”）改革试点工作。现结合我市实际，制定如下工作方案。
一、总体要求
(一)指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大精神，认真落实中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署，全面建立并不断完善具有中国特色的DRG付费体系，实行精细化管理，激发医疗机构规范医疗行为、控制成本、合理收费，引导医疗资源合理配置，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，推动医疗服务供给侧改革，切实保障广大参保人基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。
(二)基本原则
1.保障基本
坚持基金收支预算管理，实行医保付费区域总额控制，并在此基础上开展病组点数法付费，建立合理适度的激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用，提高医保基金使用效率。
2.形成合力
成立以市政府分管领导任组长，医保、财政、卫生健康、市场监管、人社、政务数据等部门参与的试点工作领导小组，同步建立专家团队，加强部门间协同配合，明确责任分工，形成工作合力，建立健全推动DRG付费改革试点的工作机制。
3.公开公正
坚持公开、公平、公正原则，公开DRG付费各项标准、方案、结果，公平结算各家医疗机构费用，公正分析各医疗机构实际情况，结合大数据，建立动态维护机制。
4.稳步推进
在按照我市医疗保险支付方式改革规划进度，稳步推进我市DRG付费改革工作，确保不影响医疗机构正常运行和参保人享受待遇。
二、工作目标
从提高医保基金精细化管理的角度出发，利用DRG原理，通过“总额控制下按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费”的方式，可以达到加强医保基金管理、提高基金使用效率、控制医疗费用不合理增长的目标。
一是通过DRG分组精确反映医疗成本，为医保成本控制提供精准依据，有效控制医疗费用不合理增长，提升医保基金使用绩效，保障基金安全。
二是通过DRG分组工作，使得医保经办机构与医疗机构达成分组结果的共识，推动医保与医疗机构之间建立平等高效的谈判机制。
三是应用分组结果将医保监管规则精细化到各病组，通过医疗机构间、病组间的纵向和横向比较，及时有效发现监管目标，釆取针对性措施，提升医保监管能力。
四是在总额预算的前提下以医保基金的支付能力为基础进行分组和支付测算，构建公平的竞争性分配机制，促使医疗机构主动降低医疗服务成本，提升服务质量，在医疗机构之间形成良性竞争。
五是在充分考虑医疗机构接诊能力的基础上，加入对医疗机构费用效率的考核，落实分级诊疗制度，推动一级、二级医疗机构多接受一般难度病人，三级医疗机构多接收高难度病人，更好优化医疗资源配置，更好地服务病人，有效提升群众就医满意度。
三、工作步骤
（一）前期准备阶段（20xx年9月-12月）
1.组织开展调研考察
学习考察DRG付费改革国家试点城市的经验做法，结合我市实际开展调研及情况分析，制定实施计划、具体工作清单和时间计划表。
2.开展医保数据及信息分析调研
（l）分析医保的历史结算数据，确保结算数据的完整性、规范性。
（2）分析医疗机构的电子病案首页数据，要求医疗机构对于不符合要求的数据进行完善，确保电子病案首页数据信息能够满足工作需求。
（3）调研医疗机构信息化通道、HIS系统及病案系统的设定、硬件资源等情况，按国家医保信息平台的要求，提前做好与国家、省医保局对接工作，协调医疗机构配合DRG付费信息化建设进行改造。
3.成立DRG付费改革工作组
DRG付费改革工作业务量大、参与单位多，为快速平稳地推进整个工作，争取列入省试点城市，并成立试点工作领导小组及办公室，明确有关成员单位工作职责。在领导小组办公室下设综合推进组、经费保障组、病案质控组、信息技术组，由市医疗保障局牵头负责，建立协调机制，促进工作的推进和落实。
（二）制订方案阶段（20xx年1月-3月）
1.引入第三方专业服务机构
DRG付费改革工作专业性强、信息化程度高，拟引入第三方服务机构提供专业技术支持。引入方式采取招投标购买第三方服务的形式进行，经费由财政资金解决。
2.开展DRG分组及分值计算
（1）规范基础编码
统一使用国家医疗保障局疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等基础编码，完善我市医保信息系统，做好数据规范的基础工作。指导各定点医疗机构规范病案首页信息、医保收费信息，完善相关支撑信息系统。
（2）DRG分组准备
通过新建立的病案采集接口采集医疗机构的历史病案首页数据（2017年至20xx年上半年），并从现行医保结算系统中提取医保同期的结算数据，做好数据校对和清理工作，为建立DRG本地化分组工作的数据模型做好准备。
（3）DRG分组及确定
按照统一分组原则，根据国家局DRG分组的主要诊断分类(MDC)和核心DRG分组(A-DRG)标准，对本地历史数据对全市疾病诊断进行初步分组；将初步分组结果发送给医疗机构，与医疗机构进行首轮沟通讨论；收集医疗机构的反馈意见，对分组情况进行校正，直至医疗机构基本认可，最终确定本地的DRG分组。
（4）计算DRG分组点数
通过本地历史数据计算各DRG分组权重点数；与医疗机构进行多轮沟通，讨论和确定分组权重点数；预测当年每个月的点数比例。
3.拟定DRG付费结算相关政策
（1）组织专家指导评估
分阶段有针对性的邀请专家对工作进行指导；对国家新出台的医保结算清单填报开展专项填报指导；对病案检查情况开展病案质量分析；通过对DRG付费改革进程中的节点、重要环节，邀请专家对汕尾市DRG付费改革进行现场调研指导。
（2）开展权重费率谈判
根据历史数据测算结果调整权重与费率，充分采纳临床专家的意见，制定出符合汕尾市本地情况的、可持续的DRG付费方案，在确保基础费率及支付导向不变的情况下，对DRG细分组进行现场谈判，为接下来模拟运行打下坚实的基础。
（3）拟订DRG付费办法及配套政策
广泛借鉴各地相关政策经验，依托专家团队，制定DRG付费相关配套政策，主要包括：定点医疗机构协议修订、DRG付费方案、DRG付费经办规程、医疗机构DRG付费考核办法等。
4.接口改造和信息系统建设
DRG分组对医疗数据的精度和广度要求较高，精度越高广度越大分组结果越精确，需要医疗机构在结算数据的基础上将更详细的病案信息、诊疗信息等数据上传，这项工作涉及医疗机构信息系统接口的改造。为加快项目的进度，医疗机构信息系统接口改造的工作可与国家医保信息平台上线工作同步进行。
5.组织开展培训宣传工作
DRG付费是一项新的付费模式，与现行按病种分值付费为主的付费方式有较大的差别，需要组织全方位多层次的培训，促使医疗机构提升对DRG付费改革工作的认识，优化内部管理模式，规范病案数据管理，加强信息化建设，加强医保及医疗机构有关人员培训，激发医疗机构内生动力，为全市全面实施DRG付费打好基础。
（三）测试评估阶段（20xx年4月-6月）
1.开展模拟运行测试
20xx年底在汕尾市人民医院、汕尾市第二人民医院、海丰县彭湃纪念医院、陆丰市人民医院、陆河县人民医院实行模拟运行，做实专家团队、业务标准、信息化建设、政策建设等基础性工作。在模拟运行测试基础上，探索全市推广路径，按照倒排工期的思路，持续建设、健全本市DRG专家队伍，形成传、帮、带的专家梯队，对全市定点医疗机构DRG相关接口建设、信息对接及病案质量提升进行指导，确保医保DRG付费管理平台顺利按期打通。
2.邀请DRG专家综合评估
邀请有关DRG专家对模拟运行测试情况综合评估、指导验收，及时发现问题及时处理问题，总结经验，完善DRG相关配套政策，为全市推广打好基础，明确路径。
（四）组织实施阶段（20xx年7月起）
1.确定DRG付费预算总额
结合我市实际，充分考虑医保基金支付能力的前提下，制定全市医保基金支出预算总额。同时，确定纳入我市DRG付费的医保预算总额、医疗机构范围、支付范围等。
2.按月核算费用
各医疗机构每月上报实际发生的住院病例数据后，进行每月的基金分配核算工作。当确定各医疗机构当月拨付总额后，将其中大部分基金额度分配给各医疗机构作为当月实际分配额进行预拨；将剩余的基金额度纳入激励机制基金池。
3.年终决算费用
根据当年医疗机构所有病例及单据，结合基金分配质量控制管理体系，确定当年每个医疗机构的鼓励系数值；将激励机制基金池内当年基金额度通过鼓励系数确定医疗机构年终激励额度；结合各医疗机构每月预拨情况和年终激励情况，完成各医疗机构的年终决算，并进行年终拨付。
4.建立质控制度
加强费用审核监管工作，将医疗机构的业务数据通过医保智能审核系统进行审核，对于其中审核拒付的收费项目，扣除其所对应的医保金额；加强对医疗机构的监管，特别是针对医疗机构推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、套高病组、虚报服务量等新的支付方式下的突出问题，要加大各种违约、违规、违法行为的查处力度，防止负面效应的发生。
5.优化完善配套制度
在工作中不断完善DRG付费实施细则、特病单议议事规程等制度，完善医疗服务价格、收费等管理。进一步完善约束激励机制，保证医保基金安全，维护参保人员权益，调动医务人员积极性。
四、保障措施
（一）加强领导，落实责任。医保支付方式改革是推进医药卫生体制改革的一项长期任务，对于规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用不合理增长具有重要意义。各级政府要加强组织领导，各相关部门要明确分工、落实责任，积极参与按DRG付费改革试点工作，加快提升医保精细化管理水平。
（二）密切配合，积极探索。按照“前期调研、顶层设计、模拟测试、实施运行”四步走的工作步骤，各地各部门以及各定点医疗机构要统筹协调、密切配合，深度参与DRG付费改革试点工作，共同确定试点方案，积极探索推进路径，完善DRG付费相关政策、工作流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果，确保完成省医保局试点工作任务。
（三）加强宣传，营造氛围。推行DRG付费改革有利于引导医疗资源合理配置和参保人有序就医，促使医疗机构主动控费，促进分级诊疗，切实减轻患者负担。各地各部门要加强政策解读和宣传，使医疗机构、人民群众充分理解支付方式改革在推进医疗保障高质量发展提高医疗资源的使用效率、改善医疗服务可及性、提高医务人员积极性、维护医保基金安全运行等方面的重要作用，为DRG付费改革试点营造良好的舆论氛围。
DRG付费试点医院工作方案篇3
1.规范病案首页数据管理
作为DRG分组的唯一数据来源，病案首页数据质量的好坏将直接影响分组结果，但是遗憾的是，当前国内医院的病案首页数据质量普遍偏低，由于顶层设计和专业人才的缺乏，规范性和准确性都存在很大问题。
因此医院应从思想上认识到病案首页信息的重要性，建立完善的病案质量管理制度，合理的进行设备和人员的配置，优化工作流程，以确保病案数据登记的规范性和准确性。
2.完善医疗服务质量管理
医院应及时建立以DRG为依托的医疗质量管理体系，以“三个路径”管理的实施为重点，实现对医疗行为的“事前”主动引导；以围手术期等重点医疗环节的管理为主线，实现医疗行为的“事中”监测控制；以医疗质量分析评估为手段，完善医疗行为的“事后”分析评价；最终实现医疗服务质量管理的合理化和精细化。
3.加强医院内部成本管理
在DRG收付费改革后，由于病组付费标准固定，为了保证收益，医院将不可避免的形成基于DRG为基础的，以成本为中心的业财融合管理模式，在保证医疗服务质量的基础上，加强成本管控，提高内部运营效率，减少不必要的成本支出，最终实现医院的精益管理。
4.坚持医疗费用控制管理
在总额控制的基础上，如何提高基金使用效率，对临床服务进行正确的激励，是医院和医保基金共同的问题。参考DRG分组对病例费用进行总额、构成的分析，能帮助医院更客观有效地认识基金在各科室和病组上的使用效率，并制定有效的管理策略。
5.建立科学绩效评价管理
长期以来，医院的绩效管理处于较落后的状态，薪酬体系的设计受限于国家政策等原因，不能根据医务工作者的实际劳务情况体现按劳分配、多劳多得的原则，且不同工作岗位的劳动强度、工作效率、技术风险差异较大，传统的绩效制度很难起到正向、科学的激励作用。
DRG付费试点医院工作方案篇4
为深化医保支付方式改革,高质量完成按疾病诊断相关分组付费国家试点工作任务，根据国家医保局等四部门《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发[20xx]34号）文件精神，结合金华市实际，制定本工作方案。
一、总体要求
（一）指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯
彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，坚持以人民为中心的发展理念，以“健康金华”为目标，健全医保支付机制，不断提升医保支付科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，提高医保基金使用绩效，实现“控基金”和“提质量”双目标,解决医保支付领域发展不平衡不充分的问题,增进群众医疗保障获得感、幸福感、安全感。
（二）工作目标
通过两年试点，不断巩固和深化总额预算管理下DRG结合点数法付费，探索长期慢性病按床日付费、中医药服务按疗效价值付费等多元复合支付方式，进一步完善金华市DRG“病组点数法”付费体系。实现“421”工作目标，即巩固完善支付政策体系、按国家标准做好系统升级、开展基于DRG大数据分析应用、做好国家DRG医保信息采集和培训评估工作四项工作任务，建设完善的DRG付费及DRG监管两个应用系统，培养一支医保人才保障队伍，把金华市打造成按疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。
二、组织机构
（一）成立两项国家级试点工作领导小组
金华市人民政府成立金华医保两项国家级试点工作领导小组，由分管市长任组长，分管秘书长、市医保局主要负责人任副组长，相关部门为成员，统筹领导国家试点工作。
（二）领导小组办公室
领导小组办公室设在市医疗保障局，承担领导小组日常工作，负责试点工作各项任务的组织和实施，指导全市医疗机构开展具体工作，研究解决试点中的问题和困难。市医疗保障局分管局长担任办公室主任，市医疗保障局医药服务管理处负责人任副主任，县(市)医疗保障局、医保中心负责人为成员。
（三）DRGs管理专家组
成立由全市临床医药、医保政策、医保管理、编码专家等组成的金华市DRGs管理专家组。负责参加医保部门组织的专家调研、分析和论证，开展DRGs点数法相关评审评议等工作。
（四）第三方技术团队
全市通过购买服务方式引入第三方技术团队，负责具体实施DRG相关技术，完成数据测算、相关系统建设、临床医学支持等工作。
（五）成立DRGs金华实验室
金华市医保局、清华大学、金华市中心医院、国新健康在金华成立DRG实验室，开展DRGs付费政策技术研究及人才培训工作。
三、主要任务
（一）巩固完善DRG付费体系。
1.总额预算，精控基金。（1）建立年度医保基金支出合理增长机制。根据住院人数增长情况、GDP发展水平、物价指数、上年度基金收支增长情况等因素，结合浙江省下达金华的控制目标，协商谈判确定住院基金年度支出增长率。以上年度住院医保基金实际支出总额和基金支出增长率确定当年统筹区住院预算医保基金支出总额。总额预算住院医保基金支出包含异地就医住院医疗费用，促使医疗机构努力提高医疗服务水平。（2）建立区域医保总额控制机制，年度医保预算总额不再细分到各医疗机构。（3）建立“结余留用、合理超支分担”机制。基金预算结余部分的85%，由各医院按点数比例分享，反之医院对超出预算部分按85%比例承担损失。
2.病组定价，“点数法”付费。（1）根据国家DRG分组技术规范及编码标准、浙江省DRG分组标准，调整完善我市疾病诊断分组器系统（2016年7月起已投入运行，634组）、DRG付费系统，实现金华DRG框架与国家标准统一。（2）进一步完善疾病分组支付标准（以平均历史成本确定），引入ECC（临床诊断复杂度）技术进一步优化我市DRG，形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”。（3）引入“点数法”，以点数法调控各医院的医保基金额度。将病组、床日、项目等医疗服务支付标准，按相对比价关系用“点数”形式体现，年终按决算总额与总点数确定点数价值及医保结算总额。
3.智能监管，强化管理。（1）全面推进医保智能监管体系。依托全市统一的医保智能监管系统，启用事前（信息）提示、诊间审核、事后（全数据）智能审核三大功能，实现对医疗服务行为全过程的刚性监管，同时也将提醒、警示服务实时推送到医生工作站，让医师自觉参与“规范医疗、控费控药”。（2）探索医疗服务质量辅助评价分析。从综合指标评价、DRGs评价、审核结果评价、医疗服务效果评价、患者满意度评价和医疗过程评价六个维度（共纳入50个指标，目前评价使用了37个）系统全面评价医疗质量，防止医院出现服务不足，推诿病人的情况。（3）探索建立点数奖惩机制。在综合智能监管评分、医院控费实效、群众满意度情况等因素的基础上，形成医院的年度考评结果，并通过调节点数予以奖惩。
（二）规范全市医保支付政策。
1.在全市范围内统一推进住院医疗服务按DRGs点数法付费。全市执行统一的DRGs标准，统一的DRG基准点数，具体DRGs点值由各统筹区按基金预算执行情况确定。以各医疗机构的服务总点数值为清算依据，清算年度医保基金。
2.探索符合中医药服务特点的DRGs支付方式
支持中医药事业发展，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务，选择适宜病种（中医骨科治疗等）探索开展按疗效价值付费。
3.完善DRG付费相关配套办法
（1）完善DRG付费实施办法。将跨省、跨市、市内县域间异地就医住院纳入“病组点数法”支付，进一步加大对医疗机构开展新技术、新项目等的支持力度，探索长期慢性病按床日付费形成机制及其它多元复合支付方式。
（2）完善与DRG付费相适应的定点医疗机构协议管理。通过协议管理，指导医疗机构完善内部医疗管理，规范医疗服务。
（3）优化工作机制。通过不断优化完善预算协商谈判、特病单议、点数形成、病组调整、激励约束、招标采购等与深化支付方式改革相配套的工作机制，确保预算管理科学、医保支付合理，从而充分激发医疗机构主动控费提质的内生动力。
（三）开展基于DRG大数据分析应用
1.构建基于DRG大数据的科学、合理的数据分析体系。通过优化筛选评价指标和指标分析模型，建立多维度、多指标的DRG大数据分析系统，对医疗质量开展分析评价，及时发现和防止医疗质量下降、医疗服务不足、分解住院、低标准入院、虚假住院、挂床住院、高低反套等预付制医保支付方式可能引发的问题。
2.建设DRGs监管系统。通过运用人工智能算法模型、机器学习等技术手段，及时发现DRGs付费模式下医疗机构出现的套高诊断、服务缺失等行为，及时发现基金运行过程中的问题及风险，保障基金安全，提高医保管理水平。
（四）完成国家局部署的工作任务，培养医保人才保障队伍。
1.根据DRG付费国家试点工作的要求和医保信息采集标准，按时完成信息采集及统一报送工作。
2.做好DRG付费办法实操培训，提高医保部门运用DRG工具的能力，引导医疗机构做好病案、编码培训工作，切实规范病案编写工作，培养医保人才保障队伍。
3.工作评估。
四、工作安排
（一）第一阶段（20xx年6月—9月）
制定金华市疾疾诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作方案，上报2016-2018年住院数据，参加业务培训。
（二）第二阶段（20xx年9月—20xx年12月）
1．根据国家DRG分组规范结合省标准完成DRG分组对照调整，与我市634组DRG对照模拟运行，评估国家标准分组结果与我市现有分组结果的差异性。
2．按国家DRG分组规范和标准进行适应性调整，结合我市实际，及时完善我市DRG分组及相应点数。完成付费系统的升级，全面支持国家统一代码标准。
3．根据国家标准，按月上报住院数据。
4．完善DRG付费实施办法。
5．成立DRG实验室。委托实验室开展DRGs质量评价、门诊支付方式课题研究。
（三）第三阶段（20xx年1月—20xx年12月）
1．根据评估结果启用国家版DRG进入试运行。在实际运行过程中，不断总结完善DRG分组，完善配套政策。
2．深化支付方式改革。探索开展门诊支付方式、中医按价值付费改革。
2．建设完成DRG大数据分析系统、DRGs监管系统，开展基于DRG大数据分析应用。
3．完成DRG国家试点工作安排，确保试点工作取得实效。
4．及时总结评估DRG付费及监管经验，把金华市打造成按疾病
诊断相关分组（DRG）付费国家改革的标杆，为全国实施DRG付费提供可借鉴、可复制、可推广的经验。
五、保障措施
（一）加强组织领导。全市各级医保部门要提高政治站位，高度重视DRG付费国家试点工作，层层压实责任，精心组织实施，确保试点工作平稳、有序开展，不断推动医保支付方式改革向纵深推进。
（二）加强统筹协调。市医保局及时向国家、省医保局报告试点工作推进情况，加强与财政、卫生健康、中医药管理部门沟通协调，及时研究处理工作过程中存在的问题，采取有效措施，平稳推进试点工作；具体责任部门要加强与DRG付费国家试点工作组建立工作交流机制，从制度建设、技术支撑等方面保障试点工作有序推进。
（三）加强经费保障。市、县（市）两级要按“共建共享、资金分担”模式，强化经费保障。积极向上级部门争取支持，通过招标引入第三方专业化服务等举措，不断完善“病组点数法”（DRG）付费保障体系。
（四）加强督查考核。将DRG付费国家试点工作纳入对各县（市）医保工作的年度考核。领导小组要加强对DRG付费国家试点工作的指导，不定期对工作进行督查。