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文号：工商个字［19］第 号 编号： 个体工商户申请歇业登记表 申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿ （经营者） 营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 歇业日期 年 月 日 中华人民共和国国家工商行政管理局制 歇业原因 缴税费情况 债务清理情况 工商行政管理所意见 签字： 年 月 日（公章） 县级工商行政管理局意见 签字： 年 月 日（公章） 执照编号： 字第 号 营业执 副本数： 份 照注销 注销经手人： 注销时间： 年 月 日 收缴印章 枚 备注