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中小学校(幼儿园)师生员工健康信息申报卡

分类:实用文档发表于 2023-04-17 14:37阅读数:0

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附件1

连云港市中小学校(幼儿园)师生员工健康信息申报卡

基本信息:

姓名: 性别: 年龄:

学校: 部门/班级: 家庭住址:

联系电话:

健康状况:

序号

指标

具体情况

申报人仍在疫情中高低风险地区(含境内外)。

是□ 否□

申报人近10 天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

申报人近3天内有中高风险区所在县(市、区)或本土聚集性疫情所在县(市、区)旅居史,或3天内有涉疫场所暴露史。

是□ 否□

申报人近10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者;近7天内被判为密接的密接。

是□ 否□

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。

是□ 否□

申报人7天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅(味)觉减退、腹泻等症状,未排除新冠肺炎。

是□ 否□

申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察。

是□ 否□

申报人共同生活的居住人是否有以上2-6项情形。

是□ 否□

9.10天内体温是否正常: □是 □否

日期

体温

申报说明

1.以上健康情况中,1-8项为“否”,9项为“是”,即符合返校条件。

2.不符合返校要求的,由学校及时反馈给教职员工及学生家长,并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺!

申报人: 申报人监护人: 日期:

标签: 学校管理