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血栓风险评估与管理制度
1.政策：
根据卫生部办公厅关于印发《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》通知要求，院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE、DVT的发生率与病死率；
2.目的和意义：
为规范VTE的临床管理，有效开展院内VTE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医疗负担。
3.评估标准 （附件1、附件2、附件3、附件4）
对需要干预的高危患者，做到预警管理。
4、实施 （组织、人员构成、评估对象、评估频率、评估人、评估异常的核定、评估标准、评估后如何处置、谁处置、谁监督、监督如何改进）
4.1 组织架构：由医务部具体负责实施，成立由临床多学科参与的院内VTE防治专家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。具体组成成员如下：
医院内VTE防治多学科组织架构
由主管院长（业务院长）负责，医务部牵头，临床科室和医技科室共同参与，组成由医务、护理、信息、临床等相关部门共同参加的医院内多学科VTE综合防治管理团队，并建立医院内VTE综合防治管理体系。团队组成成员如下：
组 长： 张晓磊
副组长： 夏 鹏
组成成员：王晓凤 蒋立民 王庆波 张 彦 张红花 庄广义
孟伟民 徐寿水 朱剑平 汪 杰 徐国球 陈 峰 张 谦 邵敏丽
4.2 定义 静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是全球性的医疗保健问题。 VTE患者分布在不同的科室。包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室(如骨科、妇产科、普外科、ICU、心内科、呼吸科等)、高危患者群中(如有VTE病史、卧床、手术等)的评估工作。
4.5 重点评估对象 VTE高风险科室如：骨科、妇产科、重症医学科、普外科、心内科等。
4.6 患者VTE风险评估和出血风险评估
4.6.1.住院患者发生VTE的危险因素
（1）患者因素：卧床;72h、高龄、脱水、肥胖（30kg/m2）、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；
（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；
（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；
（4）治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。
4.6.2.VTE风险评估标准
规定在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用Caprini评分量表（表1）； 对非手术患者建议采用Padua评分量表（表2）； 胸部手术、普外科大手术、血管手术建议采用Rogers评估量表（表3）； 妇产科建议采用妇产科VTE评分表（表4）。
4.7 出血风险评估
4.7.1.患者因素：年龄;75岁及以上；凝血功能障碍；血小板减少等。
4.7.2.基础疾病：活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压180mmHg或110mmHg）；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中（3个月内），严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。
4.7.3.合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。
4.7.4.侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。
4.8 静脉血栓（VTE）预防路径
4.8.1 静脉血栓VTE预防之前的全面评估和风险控制
（1）在进行VTE预防前，对患者进行全面评估。
（2）控制患者的基础疾病。
（3）明确患者合并用药情况。
（4）关注需要接受侵入性操作的患者。
4.8.2 VTE预防的知情同意：
医院VTE预防知情同意书（附件5）
4.8.3 医院内VTE预防的具体措施
4.8.3.1 基本预防：对患者加强健康教育，制动时尽早开始下肢主动或被动活动；尽早下床活动；避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创。
4.8.3.2 药物预防：对出血风险低的VTE高危患者，可根据患者VTE风险分级、病因、体重、肾功能状况选择药物，包括低分子肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、普通肝素、华法林和新型口服抗凝药。
4.8.3.3 机械预防：对活动性出血或有大出血风险、以及一旦出血后果特别严重的VTE高危患者可给予机械预防，包括间歇性充气加压装置（IPC）、抗栓弹力袜（AES）和足底静脉泵（VFP）等。
4.8.3.4 腔静脉滤器：对髂股静脉、下腔静脉存在血栓，且发生PTE风险较高的患者，如果面临急诊手术，可考虑置入可回收腔静脉滤器。
4.8.3.5 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防疗程：一般患者推荐药物预防7～10d。对于血栓风险极高的患者，如骨科大手术或活动期恶性肿瘤，可延长预防至28～35d。
4.9 医院内VTE预防结果评估及相关不良事件的处理
4.9.1 出血并发症的早期识别与处理：疗程上需要关注出血事件的发生。 出现下列一种或以上情况为大出血事件：
4.9.1.1 血红蛋白下降至少20g/L；为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）；腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血；
4.9.1.2.导致严重或致命疗程后果（如脏器衰竭、休克或死亡）；需内科抢救或外科止血。
4.9.2 有关出血并发症的处理：
明确出血原因与部位以及患者的出凝血状态；延迟抗凝药物的给药时间或中止药物治疗；选用相应的拮抗药物；选用一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换；局部加压包扎或外科干预等。
4.9.3 评估VTE事件及处理：在患者住院的全过程中，需动态评估VTE发生的可能性，争取早预警、早识别、早发现、早报告、早诊断。一旦发生VTE事件，应尽快请专科或多学科会诊，尽早进行危险分层并给予规范治疗，进行个体化和精细化管理。
4.10 医院内VTE的临床识别与处理原则
4.10.1 急性深静脉血栓（DVT）的处理原则
对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。如为阴性，可动态观察；如为阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果超声检查为阳性，则DVT诊断成立，应尽快给予相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。
4.10.2 急性肺栓塞（PTE）的处理原则
4.10.2.1 急性高危PTE的处理原则：
疑诊高危PTE（伴有休克或低血压）的患者，应尽快：（1）开放静脉通路；（2）制动；（3）准备心肺复苏；（4）请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。
对临床情况高度不稳定的患者，最有效的初始检查是床旁超声心动图。
患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确诊。
对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE，可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。
4.10.2.2 急性非高危PTE的处理原则：
对于血流动力学稳定的非高危（不伴低血压和休克）的患者，首选血浆D-二聚体检查联合临床可能性评估。
多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。
对于疑诊PTE的患者，只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT，即可开始抗凝治疗。
对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。
4.11评估要求
4.11.1 住院患者，特别是围手术期患者具有很高的静脉血栓栓塞症（VTE）发生率，VTE是住院患者，特别是围手术期患者非预期死亡的重要原因，值得关注。
4.11.2 要求对医院内所有住院患者进行VTE风险评估和出血风险评估。
4.11.3 对于VTE高危患者，如果没有出血风险，应考虑给予药物预防。如果出血风险较高，可给予物理预防。一旦出血风险降低或消失，应尽快启动药物预防。
4.11.4 需要根据不同的VTE风险程度和患者具体情况确定相应的预防方案和疗程。
4.11.5 进行药物预防或物理预防时，应注意相关适应证和禁忌证。
4.11.6 需要对全体医务人员和VTE高风险患者（家属）进行VTE预防知识的宣教。
4.11.7 各医院需建立VTE风险评估和预防体系，并纳入医疗质量控制。
深静脉血栓风险评估与管理制度
静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。针对静脉血栓栓塞症风险及早评估、早干预与早预防，医院专门成立多学科诊疗小组，医务部收到科室报告后立即启动MDT，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。
1、院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照相关规范管理。
2、评估对象：全院所有住院患者及儿科高危患儿均要求进行评估。
3、根据各科情况选择相应血栓风险评估表进行评估及风险级别甄别、干预。
4、发生深静脉血栓者，同时评估出血风险，按照血栓风险评估（急性高危或急性非高危）处理原则处理。
5、危急重症者，由科室发起，医务部组织VTE会诊，制定相应诊疗计划，科室组织实施。
6、密切观察患者病情变化（包括抗血栓过程中的出血风险），及时报告医师处理。
7、对评估为中高风险患者，进行动态评估，（中风险至少每周评估1次，高风险至少每3天1次）根据动态评估结果调整诊疗方案。
8、评估执行者为责任医师。
9、科室月会诊评估人数，对评估及干预、诊疗进行分析上报，不断提高防治水平。