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中医院医院等级复评实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。2018年6月4日重庆市卫生和计划生育委员会下发了《关于开展二级中医医院评审工作的通知》，正式启动了重庆市新一轮医院复评评审工作。梁平区中医医院于2014年顺利通过了“二甲”复评，为了保住“二甲”这块牌子，顺利通过此轮等级医院复评，医院要求全院职工积极行动起来，围绕等级医院复评这个中心目标，统一思想，统一认识、统一行动，认真践行“坚持中西医并重，充分发挥中医药特色优势，突出专科特色，增强综合实力”的办院宗旨，发扬“博学、精诚、传承、创新”的医院精神，团结一心，把各项工作做细、做实、做严。根据《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》，现结合医院具体情况，制定如下实施方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照国家卫生与健康委员会《二级中医医院评审标准（2018版）》、《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》、《二级中医医院分等标准和评审核心指标（2018年版）》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到二级甲等中医医院目标。
二、工作目的全面推进医药卫生体制改革，提高医疗质量，确保公立医院的公益性，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高我院整体服务水平和服务能力；促进医院健康发展，中西医并重，充分发挥中医药优势，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色；以病人为中心，为人民群众提供更加优质的中医药服务。实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系
为更好地组织、领导和指挥医院等级评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“二级中医医院等级评审”领导机构与工作体系：
（一）成立“梁平区中医医院等级评审”工作领导小组。
组 长：吴启斌、康健民
副组长：常金红、唐发祥、刘大奇、陈贵才、傅一会
成 员：李泓涛、李和龙、潘传志、肖丹、曹刚勇、邓晓东、张玉华、谭英、高晓燕、黄小平、邓洪平、涂国锋、付太国、汪志萍、古长义、胡坤、陈禄莲、刘晓、文国均、邹国兴、李其勇、张丽艳、林燕、文明月、陈世兵、熊仕兴、蔡琪琳、钱春涛、田志春
（二）成立“梁平区中医医院等级评审”工作办公室。
1、医院等级评审办公室
主 任：常金红
副主任：潘传志
成 员：邓晓东、张玉华、周方云、陈军、黄文川、郑文军
联络员：祝新宇（人事）、谢玉敏（药事）、张玲（护理）、胡芳（党建）、游琨（行后）、魏章蓉（医教）、古红玲（院感）、沈岚（预保）、何永伟（检验输血科）、贾吉建（放射科）、郭延（超声科）、潘红君（脾胃科）、雷琴（麻醉科）、胡轶（骨科）、廖四中（心病科）、余丹（脑病科）、谢全威（肾内儿科）、付豪（外科）、张红梅（肛肠科）、蒋红娟（肺病科）、邓家现（妇产科）、邓现勇（康复科）、陈大翠（针推科）、唐光冬（急诊科）、秦久娟（病案）
2、评审办职责
（1）负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；
（2）为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；
（3）负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；
（4）负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；
（5）督促各工作小组各项迎评工作的落实；
（6）向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就医院特殊性问题提交讨论；
（7）负责医院迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；
（8）负责专家评审工作的陪检人员安排；
（9）完成迎评领导小组交办的有关工作；
（10）联络员负责本片区相关部门、科室迎评资料的收集、整理、自查、汇编工作，及时上报评审办，协助评审办完成相关资料的建档工作。
（三）成立“梁平区中医医院等级评审”工作小组。
成立三个医院等级评审工作小组，工作小组在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
1、医疗药事组：
组长：常金红
副组长：唐发祥、刘大奇
成员：潘传志、李和龙、邓晓东、张玉华、黄小平、唐守春、秦久娟、谢玉敏、魏章蓉、陈军、何永伟、贾吉建、郭延、潘红君、雷琴、胡轶、廖四中、余丹、谢全威、付豪、张红梅、蒋红娟、邓家现、邓现勇、陈大翠、唐光冬
常金红分管全面及医疗质量复评，唐发祥分管中医及门急诊复评，刘大奇分管药事、输血及医技复评。
2、护理院感组：
组长：付一会
成员：肖丹、张玲、曹刚勇、谭英、沈岚、古红玲
3、党建行后组：
组长：陈贵才
成员：李泓涛、胡芳、邓洪平、涂国锋、高晓燕、曹洲、黎斌、刘冬梅、祝新宇、游琨
4、评审工作小组职责
（1）负责组织、推动小组各部门、科室的各项迎评工作按计划、分步骤的开展；
（2）负责组织、督促小组迎评工作部门性的学习、培训和考试工作；
（3）负责督促、检查小组各部门相关迎评工作的落实，并及时提出反馈及整改建义；
（4）向评审工作办公室通报小组迎评工作的进展情况，并就部门特殊性问题进行讨论；
（5）负责督促本小组各部门、科室迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作。
四、实施步骤
根据验收时限和医院工作具体情况，整个迎评工作分六个阶段完成。
第一阶段：制定方案、动员部署（6月20日—6月30日）
1、制定方案，成立“医院等级评审领导小组”，设立“医院等级评审办公室”，成立医疗药事、护理院感、党建行后三个等级评审工作小组。
2、召开动员誓师大会，层层动员，深入进行思想发动，广泛宣传二级甲等中医院等级复评工作重要性，对二级甲等中医院等级评审工作进行全面部署，营造二级甲等中医院等级复评工作良好氛围。
3、医院等级评审办公室分解下发各部门科室《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》相关任务和责任目标。
4、学习掌握标准，对照本工作实施方案和国家卫康委下发的《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》，各部门、科室要组织全体职工认真学习相关任务内容，并按要求研究如何开展工作。
第二阶段：组织实施（7月1日—8月10日）
本阶段在医院等级评审办公室的指导下和评审工作小组的督导下，各科室根据下发的任务和责任目标，按要求开展工作。临床科室尽量完成《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》中要求的技术项目，尤其重点、特色科室要创造条件开展未开展的项目。各部门、各科室要认真对照评审细则，按医院统一标准准备相关材料。缺少的小型设备及物品及时向医院等级评审办公室汇报，医院等级评审办公室及时报告医院等级评审领导小组予以研究解决。各评审工作小组与相关部门深入探讨《细则》，考究细节，针对重点、难点问题加强梳理，狠抓落实。
第三阶段：自查自纠（8月11日—8月24日）
8月11日—8月14日各评审工作小组组长、副组长督促相关各部门科室对迎审工作进行逐项自查、梳理，并对自查发现的问题进行记录。8月15日—8月20日各评审工作小组组长、副组长督促各部门科室对迎审工作自查发现的问题进行自纠完善，各部门科室初步完成迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作。
8月21日—8月24医院等级评审办公室组织院内专家对全院各科室自查自纠情况进行督查，并对科室迎审工作进行逐项检查初评，对检查发现的问题进行记录。检查时任何科室不得以任何理由和借口推脱和应付。同时将评定结果如实反馈全院，为下一步“整改提高”奠定基石。
第四阶段：整改提高（8月25日—9月10日）
8月27日各部门、科室将初步完成的迎评资料交评审办汇总。
院内检查初评查出的问题要在本阶段规定的时限内进行整改，确保按时迎接区卫计委二级中医医院等级评审专家组检查验收。主要任务是全面查缺补漏，整章建制，进一步完善及落实整改措施，在整改中进步，进一步巩固成绩。
9月10前各部门、科室完成迎评整改资料的收集、整理、汇编、建档工作，并将相关整改资料交评审办汇总。
第五阶段：迎接区卫计委二级中医医院等级评审专家组检查验收（9月16日—9月30日）。
9月11-15日评审办完成医院迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作，9月16日—9月30日迎接二级中医医院等级评审专家组检查验收。
第六阶段：总结表彰（2018年10月）
医院等级评审办公室将按区卫计委二级中医医院等级评审专家组检查结果及整个迎评工作过程中的考核情况进行总结，对在迎评工作中表现突出的科室和个人进行奖励，对影响评审成绩和在平时工作中拖沓应付的科室和个人进行全院通报批评，并予以相应处罚。
五、工作方法
1、全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、本科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。
2、医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。
3、持续改进：各科室部门要根据每次自查、检查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。并对发现的问题进行记录。
4、所有复评评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。
5、按月分阶段划定科室评审任务完成时间表，各责任科室必须按照时间表规定期限完成划定的进度任务，医院评审工作小组每月对各相关责任科室完成进度情况进行督查。
六、具体措施
（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。
1、学习和掌握二级中医医院评审标准：自学和组织集中学习两种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。
3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级甲等中医医院要求的业务能力迎接等级医院的复评。
4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范。按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织。
5、通过实践、督查、整改即“PDCA”循环，不断丰富和完善院科两级质量安全管理体系。
6、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），按时间和要求完成任务，不断进步提高。
（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理，实施奖惩办法。
1、科室未在规定时限完成自查自纠，不能提供自查自纠原始记录的或不及时将初步完成的迎评资料上交的，除对科室及负责人提出书面通报批评外，分别降当月科室绩效工资1000元；
2、对查找出来的问题医院已明令整改，而科室未在规定期限内整改的或不及时将整改的迎评资料上交的，除对科室及负责人提出书面通报批评外，分别降当月该科绩效工资500元；
3、对查找出来的问题，医院明令个人整改而未在规定期限内整改的，降当月个人绩效工资100元，当年不能提职、调资、评优、评先；
4、医院评审工作小组每月对各相关责任科室完成进度情况进行督查，发现在任务进度规定期限内未能完成划定任务的，扣科室绩效每人500元，若在5天时间内整改完成进度任务的返还被扣绩效。
5、对复评工作持相反态度的科室或个人，情节较为突出的，除对科室或个人提出书面通报批评外，降当月科室绩效工资1000元或降个人绩效工资200元；
6、在评审工作中明显影响了医院评审工作的科室在年终综合目标考核中视为不合格科室；
7、对在迎评工作中表现突出的科室和个人，奖励该科室绩效工资1000元或奖个人绩效工资200元。
七、工作要求
（一）提高认识，加强组织领导。
二级甲等中医医院等级评审工作，是医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题持续改进活动的深化，是建立医院管理评价制度的长效机制，具有很强的现实指导意义。各科室要高度重视，加强组织领导，明确责任分工；要以饱满的热情、坚决的态度、扎实的工作，推动医院综合实力上一个新的台阶，确保二级甲等中医医院评审顺利通过。
（二）合理分工、明确责任
根据国家卫生健康委2018年版二级甲等中医院评审标准及实施细则要求，结合医院实际情况成立相关工作组，各组负责完成细则中要求的各项任务。各科室要将工作任务落实到具体责任人，做好本科室二级甲等中医医院评审活动的组织、实施、检查和评价工作。各科主任为本科室二级甲等中医医院评审活动的第一责任人，要亲自抓本科室该项活动的组织实施，切实负起责任。
（三）广泛宣传，及时交流总结。
医院将运用互联网、院报、宣传栏等宣传形式，广泛发动，层层动员，营造“人人参与复评，事事关系评审”的浓厚复评氛围，使广大职工充分认识评审工作的重要意义。及时报道迎评工作的进展、取得的成绩，提炼好的工作思路和做法，加强经验交流，保证复评工作科学有序地进行。
（四）督促检查，巩固自评成果。
要围绕各项重点工作和要求，切实抓好各阶段工作的落实，对工作实施的每一阶段都要认真进行部署和总结，及时发现问题，加以改进。要加强环节管理和全过程管理，确保评审工作顺利进行。定期组织专家对二甲迎检工作进行督查，及时掌握工作进展情况，指导帮助各科室研究解决迎评工作中出现的问题。巩固医院评审工作成果，逐步完善医院管理评价制度和指标体系，建立医院管理长效机制。